In de afgelopen maanden zijn veel aspecten van vroegdiagnostiek aan de orde geweest. Ik kan me voorstellen dat je door al die informatie door de bomen het bos niet meer ziet. Vandaar deze samenvatting. De opbouw is wat anders dat in de eerdere hoofdstukken. Ik geef een opsomming van de effecten die kunnen optreden en waar je de uitleg terug kunt vinden. Dat heb ik gedaan omdat een aantal effecten op meerdere manieren optreden.
- Figuur 1. In de herhaling: de paarse envelop voor de poeptest van het bevolkingsonderzoek darmkanker.
Geloof in screening & vroegdiagnostiek
Het is ons met de paplepel ingegoten: vroeger is beter. Dat geldt voor leken, maar net zo goed voor medewerkers in de zorg. Het klinkt en voelt allemaal heel logisch. Als je een afwijking – en zeker kanker – eerder vindt, is het kleiner. Daardoor is er minder kans op uitzaaiingen, is het beter te behandelen en ben je uiteindelijk beter af. (Hoofdstuk 1)
De effecten van kankerscreening zijn op z’n best beperkt
Kankergezwellen groeien exponentieel. In het begin lijkt het allemaal erg langzaam te gaan, maar het gaat steeds sneller en sneller. Tijdens alle celdelingen kunnen de tumorcellen meer en meer afwijkend worden. Het lot van de kankerpatiënt is meestal waarschijnlijk al bepaald vóór het moment waarop de diagnose gesteld kan worden. Ook als dat met de meest gevoelige scan is (hoofdstuk 9).
Fout positieve uitslagen: het 1e grote probleem van screening
Doordat de voorafkans op de kanker bij de meeste vormen van screening laag is (enkele procenten), is de kans op een fout positieve uitslag groot. Dat zorgt voor extra – vaak belastende – onderzoeken. Dat brengt veel onrust met zich mee. Die onrust verdwijnt niet altijd als je te horen krijgt: “Het was vals alarm”. (hoofdstuk 8)
Overdiagnostiek en overbehandeling: het 2e grote probleem van screening
Sommige tumoren groeien niet of nauwelijks en kunnen tijdens het leven geen klachten geven. Met screening worden vele van deze tumoren toch gevonden. Een afwijking vinden die geen problemen zal geven, heet overdiagnostiek. Als zo’n afwijking behandeld wordt, heet dat overbehandeling (hoofdstuk 13).
Door vroegdiagnostiek en screening neemt het aantal patiënten toe
Door betere testen en scans neemt het aantal afwijkingen onherroepelijk toe (luisteren naar de longen > longfoto > CT-scan > PET-CT > PET-MRI > …) (hoofdstuk 4).
Hetzelfde gebeurt als normen worden aangescherpt of grenzen van normaal strenger worden (hoofdstuk 5).
Bij invoer van screening zal het aantal patiënten stijgen doordat diagnoses ‘uit de toekomst’ naar voren worden gehaald. Daarnaast worden ook de ‘huidige nieuwe patiënten’ nog steeds gevonden. Dit effect hoort tijdelijk te zijn. Maar door overdiagnostiek blijft het aantal nieuwe patiënten meestal (sterk) verhoogd ten opzichte van de periode voor de screening (hoofdstuk 14).
Door vroegdiagnostiek en screening worden afwijkingen gemiddeld kleiner en/of minder vergevorderd
Door betere testen en scans (hoofdstuk 4).
Door het aanscherpen van normen en grenzen van normaal (hoofdstuk 5).
Screening spoort vooral minder agressieve tumoren op (length-time bias, hoofdstuk 12). Daardoor worden tumoren gemiddeld kleiner en zijn er minder vaak uitzaaiingen. Dit zegt echter niet veel (hoofdstuk 15).
Screening spoort vooral minder agressieve tumoren op
Door screening wordt de diagnose naar voren gehaald. Die periode noemen we de lead-time. Hoe agressiever een tumor, hoe korter de lead-time wordt (hoofdstuk 11). Dat zorgt ervoor dat niet alle tumoren een even grote kans hebben om met screening gevonden te worden. Minder agressieve tumoren hebben een lange lead-time. Daardoor heeft screening een ‘voorkeur’ voor die tumoren. Dat heet length-time bias (hoofdstuk 12).
Door verschuivingen in ziek – niet ziek, verbetert schijnbaar de overleving van zowel zieken als niet zieken (Will Rogers effect)
Uitleg van het welhaast magische Will Rogers effect (hoofdstuk 6).
Door betere testen en scans (hoofdstuk 4).
Door het aanscherpen van normen en grenzen van normaal (hoofdstuk 5).
De overlevingskansen zijn groter en de overlevingsduur is langer
Omdat we kankeroverleving meten vanaf het moment van diagnose, neemt de overlevingsduur van een gescreende patiënt toe met die lead-time. Dit noemen we: lead-time bias. (hoofdstuk 10 en hoofdstuk 16).
Door screening treedt overdiagnostiek op. Dat zijn patiënten die (per definitie) niet kunnen overlijden aan hun kanker. Ze tellen echter wel mee als kankerpatiënt en daarmee als overlevende van kanker. Daardoor zal met screening de overleving altijd verbeteren, ook als de screening totaal geen effect heeft (hoofdstuk 16).
Volgend hoofdstuk (18). vroegdiagnostiek en screening versterken zichzelf.
Vorig hoofdstuk (16). Vroegdiagnostiek en de overlevingskansen van kanker
Arjen Noordzij 