13. Overdiagnostiek en overbehandeling. Het tweede grote probleem van screening.

Er zijn kankergezwellen die voor een patiënt helemaal geen problemen geven. Ze groeien niet of slechts heel traag en ze zaaien nauwelijks uit. Wat gebeurt er als zo’n gezwel wordt gevonden? Daar gaat het dit hoofdstuk over. We zullen zien dat het zorgt voor het tweede grote probleem bij screening.

“Dokter, ik heb een fles wijn voor u meegenomen!”

“Goh, dat is aardig van u. Waar heb ik dat aan verdiend?”

“We vieren vandaag dat ik precies 10 jaar prostaatkanker heb. En het gaat nog steeds hartstikke goed met me. Ik vond dat we dat best wel mochten vieren.”

Ik had dit gesprek kortgeleden op de polikliniek met een patiënt bij wie ik 10 jaar geleden prostaatkanker heb vastgesteld. Al die tijd is hij wel regelmatig gecontroleerd. Maar zijn prostaatkanker is niet behandeld. We noemen dat active surveillance of actief afwachten. Hij heeft geen uitzaaiingen en totaal geen klachten. Hij is inmiddels in de 70 en hij zal het nog wel 10 jaar uithouden.

Wat is overdiagnostiek en overbehandeling?

Als je meer testen gaat doen, zul je ook meer afwijkingen vinden. Dat speelt bij screening en bevolkingsonderzoeken. Maar er zijn nog meer redenen waardoor er steeds meer diagnoses gesteld worden. Ook het aanscherpen van grenzen leidt ertoe dat mensen van de ene op de andere dag ‘patiënt’ zijn geworden. Zie hiervoor ook hoofdstuk 5. Een bekend voorbeeld hiervan is de diagnose ADHD. Een ander voorbeeld komt uit mijn eigen vakgebied: de overactieve blaas. Die bestond tijdens mijn opleiding nog helemaal niet. Die aandoening is op een slimme manier geïntroduceerd door een geneesmiddelenfabrikant die een middel had ontwikkeld tegen… juist: de overactieve blaas!

Er bestaat geen goede definitie van overdiagnose. Een algemene omschrijving is de volgende. Mensen onnodig tot patiënt maken door problemen vast te stellen waar die persoon nooit last van zal krijgen of door het medicaliseren van gebeurtenissen in het normale leven*. Dat is een hele mond vol. Het eerste deel verwijst naar zaken als vroegdiagnostiek of toevalsbevindingen. Het tweede deel verwijst naar een meer algemene tendens van medicaliseren. Medicaliseren betekent zoveel als ‘iets medisch maken’. Rouwverwerking, zwangerschap, opvoeding en voeding zijn voorbeelden van zaken die meer en meer in het medisch domein worden getrokken. We beperken ons tot het eerste deel: het diagnosticeren van ziektes waar iemand geen last van zal krijgen. Hiervoor wordt ook wel de term overdetectie gebruikt.

We spreken van overbehandeling als een behandeling voor een aandoening (met de beste kennis die voorhanden is) geen voordelen voor de patiënt heeft*. Overdiagnostiek leidt vaak tot overbehandeling, maar dat hoeft niet. Andersom kan overbehandeling ook optreden zonder overdiagnostiek. Een goed voorbeeld is een kijkoperatie van de knie bij meniscusproblemen. Onderzoek heeft de laatste jaren aangetoond dat zo’n operatie bij de meeste mensen helemaal niet nodig is. Een ander voorbeeld is het behandelen van een simpele verkoudheid met antibiotica.

*Vrij vertaald uit: Broderson et al. Overdiagnosis: what it is and what it isn’t. BMJ Evidence-based medicine 2018;23:1-3

Overdiagnostiek bij kanker

Ja, ook bij kanker komt overdiagnostiek voor. En zeker bij kankerscreening komt overdiagnostiek voor. Sterker nog: het is het tweede grote probleem van kankerscreening. Ik zal dat laten zien aan de hand van 2 afbeeldingen uit hoofdstuk 11 en een voorbeeld uit de praktijk.

Hoe deze figuur in elkaar zit, heb ik uitgebreid uitgelegd in hoofdstuk 11. Als je deze figuur voor het eerst ziet, is het verstandig om eerst de toelichting in dat hoofdstuk te lezen. De patiënten F en G zullen overlijden aan borstkanker, daar is geen sprake van overdiagnostiek. Maar kijk eens naar D en E. Die overlijden beiden aan iets anders. Patiënte E zou wel een knobbel in de borst hebben gevoeld en misschien nog andere klachten van borstkanker hebben gekregen. Maar ze overlijdt uiteindelijk aan iets anders. Patiënte D wordt alleen patiënte als ze meedoet aan het bevolkingsonderzoek. Ze overlijdt vóórdat ze zelfs maar een knobbel in de borst heeft gevoeld. Bij patiënte D en E is dus sprake van overdiagnostiek. Als hun borstkanker wordt behandeld is er sprake van overbehandeling. Natuurlijk zijn dit kunstmatige voorbeelden. Maar we kunnen uit deze figuur toch een paar conclusies trekken.

1. Overdiagnostiek komt inderdaad voor bij kanker.
2. Overdiagnostiek bij kanker treedt op met en zonder screening. Het effect is veel sterker bij screening omdat je meer tijd hebt om de diagnose te stellen: de lead-time. Daarnaast zijn er bij screening geen klachten en de patiënt hoeft ook helemaal geen klachten te krijgen.

In hoofdstuk 10 is aan de orde geweest dat de duur van de lead-time moeilijk is te bepalen. Dat komt deels door overdiagnostiek. Ik ga figuur 2 wat complexer maken.

Deze figuur lijkt op de laatste figuur uit hoofdstuk 11. Ik heb er een tumor bij gezet die maar heel langzaam groeit (C). Je ziet dat zowel voor C als D de lengte van de lead-time onbekend is. De patiënte is overleden voordat ze iets van de borstkanker merkt. En daarmee is lead-time nog niet ‘ten einde’. Stel dat de dames C en D meedoen aan het bevolkingsonderzoek. Er is bij hen dan zeker sprake van overdiagnostiek. Ze krijgen namelijk nooit last van hun borstkanker. Ze overlijden eerder aan iets anders.

Wellicht heb je al gemerkt dat hier iets raars aan de hand is. Als de diagnose wordt gesteld, weten de dames natuurlijk nog niet dat ze zullen overlijden vaan iets anders. Dus bij een individuele patiënt is overdiagnostiek eigenlijk niet te herkennen. En dat draagt weer bij aan het – mogelijk onterechte – beeld dat screening helpt. Want of deze ‘patiëntes’ nu behandeld worden of niet, ze zullen nooit overlijden aan borstkanker! Ze tellen hoe dan ook mee als kanker overlevers. Als deze patiëntes behandeld worden, is dat zeker overbehandeling.

Laten we patiënte E nog eens wat beter bekijken. Ze krijgt klachten van borstkanker. Het kan zijn dat ze alleen een knobbel voelt. In dat geval is er bij haar ook sprake van overdiagnostiek. Maar het kan ook zijn dat ze echt klachten krijgt. En het kan best zijn dat een behandeling die klachten voorkomt of wegneemt. Dan is er geen overdiagnostiek en ook geen overbehandeling.

Heel soms is overdiagnostiek wel te herkennen. Ik herhaal een stukje uit hoofdstuk 1:

Een tijdje geleden vertelde een patiënt van mij dat hij mee had gedaan aan het bevolkingsonderzoek darmkanker. Uit de ‘poeptest’ bleek dat hij bloed in de ontlasting had. Hij vroeg zich af wat te doen. Nu moet je weten dat deze patiënt uitgezaaide blaaskanker heeft en over een jaar hoogstwaarschijnlijk niet meer zal leven. Dat weet hij zelf heel goed. Ik vroeg hem dan ook: “Waarom heeft u eigenlijk meegedaan aan het bevolkingsonderzoek?” Hij keek me met grote, verbaasde ogen aan: “Dokter ik kreeg toch die envelop in de bus.”

Stel dat deze man een kijkonderzoek van de darm (coloscopie) had laten doen. En stel dat er darmkanker gevonden zou zijn. Dan zou dat vrijwel zeker overdiagnostiek zijn geweest. Gelukkig heeft hij dat allemaal niet gedaan. Twee maanden later overleed hij aan de gevolgen van blaaskanker.

Dus overdiagnostiek en overbehandeling komen ook bij kanker voor. Hoe eerder een diagnose gesteld kan worden, hoe vaker overdiagnostiek zal optreden. En zoals gezegd, voor een patiënt is het meestal niet te achterhalen of er sprake is geweest van overdiagnostiek of niet. Ook hiervoor geldt hetzelfde als bij een fout-negatieve testuitslag: je weet niet wat je mist. Of beter gezegd: je weet niet welke kanker je teveel vaststelt.

Hoe vaak komt overdiagnostiek bij kanker nu eigenlijk voor? Om dit te bepalen, moet je weten hoe het natuurlijk beloop van de kanker is. En dat is lastig. Er wordt bij kanker bijna nooit afgewacht, maar meestal behandeld. Toch is er het een en ander over bekend, vooral voor prostaatkanker. Zie ook het intermezzo aan het begin van dit blog. Daar gaat het over actief afwachten bij prostaatkanker. Als je bij een man met prostaatkanker actief afwacht, laat je eigenlijk het natuurlijk beloop z’n gang gaan. Ik heb vele mannen onder controle bij wie al jaren geleden prostaatkanker is vastgesteld en die nog steeds niet behandeld zijn. Maar ze zijn wel patiënt gemaakt. Ze moeten regelmatig voor controle naar het ziekenhuis en worden dan steeds weer met hun neus op de feiten gedrukt. Dat heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven.  We schatten dat bij prostaat- en borstkanker bij ongeveer 50% van de patiënten sprake is van overdiagnostiek. Dat is dus de helft! Vandaar dat overdiagnostiek het tweede grote probleem van kankerscreening wordt genoemd.

Nog een keer de lengte van de lead-time

Ik heb in hoofdstuk 10 beloofd om terug te komen op de lengte van de lead-time. Bij overdiagnose is de lead-time niet goed te bepalen (zie figuur 3). Deze is in ieder geval (veel) langer dan bij tumoren die wel klachten geven. Tumoren die klachten gaan geven hebben een lead-time van hooguit enkele jaren. Je kunt het ook anders zeggen: overdiagnostiek treedt vooral op bij de minder agressieve tumoren. Doordat bij screening vaak overdiagnostiek optreedt, is de lead-time van deze tumoren gemiddeld veel langer. Voor borstkanker van 1 – 7 jaar. Voor prostaatkanker van enkele jaren tot meer dan 10 jaar.

Samenvatting van de effecten van de lead-time.

De afgelopen 3 hoofdstukken gingen over de lead-time. Wat zijn de belangrijkste effecten van de lead-time? Belangrijk is om steeds te bedenken dat deze effecten altijd optreden. Of screening nu helpt of niet. Als je daar geen rekening mee houdt, zou je door al deze effecten kunnen concluderen: “Zie je wel, screening helpt”. Maar, die conclusie kun je helaas niet zo maar trekken.

1. De lead-time is de tijd waarmee je de diagnose kunt vervroegen met een vorm van vroegdiagnostiek.
2. Als de diagnostische test gevoeliger (‘beter’) wordt, kan de diagnose nog vroeger worden gesteld en wordt de lead-time langer.
3. Hetzelfde gebeurt als normen van normaal/abnormaal worden aangescherpt.
4. Bij kanker wordt de overleving gemeten vanaf het moment van de diagnose. Doordat de diagnose wordt vervroegd, lijkt de overleving beter te worden. Dat effect heet: lead-time bias.
5. Dat zorgt ervoor dat de 5-jaars en/of 10-jaars overlevingskans van kanker vanzelf toeneemt.
6. Hoe agressiever een kankergezwel, hoe korter de lead-time.
7. Screening spoort vooral tumoren met een lange lead-time op. Dat zijn dus – gemiddeld – minder agressieve tumoren. Dit wordt lengte-time bias genoemd.
8. Lenth-time bias treedt op bij eenmalige screening, maar ook bij herhaalde screening.
9. Tumoren die tussen screeningsrondes worden gevonden zijn agressiever dan de tumoren die door screening worden gevonden. Dit worden intervaltumoren genoemd.
10. Door vaker te screenen, zou het aantal intervaltumoren kunnen afnemen. Maar, dat zou de kosten van screening enorm doen stijgen. Daarnaast zou het aantal fout positieve testen fors toenemen. En dat was nu juist één van de grote problemen van screening.
11. Er is sprake van overdiagnostiek als kanker wordt vastgesteld bij iemand die er geen klachten van zou krijgen.
12. Bij kankerscreening treedt overdiagnostiek (en daarmee overbehandeling) vaak op. Het is het tweede grote probleem van screening.
13. Overdiagnostiek komt bij kankerscreening weliswaar vaak voor, maar is voor een individuele patiënt meestal niet te herkennen.
14. Het risico op overdiagnostiek wordt groter als de lead-time langer wordt (zie 2 en 3 hierboven).

Eén gevolg van lead-time en overdiagnostiek bewaar ik voor een paar hoofdstukken verder. Het is namelijk haast te mooi om waar te zijn. De overleving verbetert terwijl je daar geen patiënt extra voor hoeft te behandelen!

Volgend hoofdstuk (14). Het effect van screening op het aantal patiënten.

Vorig hoofdstuk (12). Niet alle kankergezwellen zijn gelijk: length-time bias

Overige hoofdstukken