Vroegdiagnostiek: hoe ik van mijn geloof ben gevallen.

Dit blog is uit 2014, maar nog steeds actueel. Hoe ik stapje voor stapje van mijn geloof in het nut van vroegdiagnostiek en screening ben gevallen. Er rust een verantwoordelijkheid op artsen en beleidsmakers om mensen te wijzen op het feit dat het allemaal niet zo duidelijk is.

origineel blog

Na mijn artsexamen in 1992 heb ik promotie onderzoek verricht naar markers voor prostaatcarcinoom in wat nu het ErasmusMC heet. Het was een spannende tijd voor de afdeling. Er werd hard gewerkt aan de voorbereiding van het grootste onderzoek ooit in de urologie: de ERSPC (European randomized screeningstudy for prostate cancer). Je voelde de opwinding. De euforie was groot toen de studie mocht starten.

In 1994 stond in de Lancet een kritisch artikel over prostaatcarcinoom screeningstudies. Ik was verontwaardigd. Hoe kan de wetenschap (en patiëntenzorg) nu verder komen als we belangrijke vragen niet ‘mogen’ beantwoorden! Terugkijkend geloofde ik toen gewoon in screening. Maar, het artikel heeft kennelijk toch twijfel gezaaid. Dat lees ik althans terug in de inleiding van mijn proefschrift:

… It has been estimated that no more than 1 out of 12 prostate cancers eventually will lead to death. One may therefore argue that detection of clinically unapparent, slowly growing prostate cancers will lead to overdiagnosis and overtreatment and may mean an avoidable psychological burden to the ‘patient’. …

Mammacarcinoom

Tijdens mijn vooropleiding chirurgie zag ik veel vrouwen met mammacarcinoom. Ik ‘wist’ toen zeker: borstkankerscreening is zinvol. Het was ons tijdens colleges met de paplepel ingegoten. En de overheid zou niet zomaar een duur systeem opzetten. Toch? Er werd gevraagd of ik tijdens een externe refereeravond wat wilde vertellen over vroegdiagnostiek. Een zaal vol chirurgen bijpraten over prostaatcarcinoom leek me niet zinvol. Dus dook ik in de literatuur over mammacarcinoomscreening. En die bleek helemaal niet eenduidig! Het tweede twijfelzaadje. De voordracht ging uiteindelijk ook niet over mammacarcinoom. Ik had namelijk een zeer interessant algemeen artikel over vroegdiagnostiek gevonden dat ik prima kon gebruiken. Het is uit 1993, maar ook in 2014 nog actueel. Dit was het derde twijfelzaadje.

Moet je prostaatcarcinoom altijd behandelen?

Terug naar prostaatcarcinoom. De kans dat een man histologisch prostaatcarcinoom heeft, is heel grofweg gelijk aan de leeftijd. Veel mannen overlijden met maar niet aan prostaatcarcinoom. Wat weten we over het natuurlijk beloop? Daar zijn meerdere onderzoeken over gepubliceerd. Interessanter zijn 2 gerandomiseerde studies waarin afwachtend beleid werd vergeleken met een curatieve ingreep. Een Scandinavische studie vond een verschil in zowel overall als ziektespecifieke sterfte van ongeveer 5%. Het grote probleem van dit onderzoek is dat de patiënten niet zijn te vergelijken met de huidige patiënten. Bij <5% werd de tumor gevonden d.m.v. een PSA bepaling, terwijl dit nu de overgrote meerderheid is. In de Amerikaanse PIVOT trial werd de diagnose altijd gesteld o.b.v. een verhoogd PSA gehalte. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden, nog in de overall sterfte (primair eindpunt), nog in de ziektespecifieke sterfte. Probleem bij deze studie was dat de powerberekening was gebaseerd op een – zeer optimistisch – verschil van 25%. Het volgende twijfelzaadje

Prostaatcarcinoom screeningstudies

Er zijn 2 prostaatcarcinoom screeningstudies uitgevoerd: in de VS als onderdeel van de PLCO (prostate–lung–colon–ovary) trial en de al eerder genoemde ERSPC. In de PLCO werd geen verschil gevonden. In de interim analyses van de ERSPC wel: 21% reductie in ziektespecifieke sterfte (primaire eindpunt), geen verschil in overall sterfte. Anders weergegeven: je moet 1055 mannen screenen en uiteindelijk 37 behandelen om één man te redden. Laat dit goed doordringen: 36 van die 37 mannen worden ten onrechte behandeld en krijgen te maken met alle nadelige gevolgen. Verder heb ik in een ander blog betoogd dat overall sterfte het primaire eindpunt zou moeten zijn.

Luc Bonneux heeft zich in een artikel (2005) en een blog (2012) zeer kritisch uitgelaten over de ERSPC. Hij stelt dat de studie onethisch is omdat op voorhand al bekend was dat de potentiële baten zeer klein zijn en pas zeer laat optreden terwijl de kosten (in financiële en menselijke zin) hoog zijn. En eerlijk gezegd – het heeft een aantal jaren geduurd – maar ik ben het wel met hem eens: het laatste twijfelzaadje. Vooral het aspect dat de ‘kosten vele jaren voor de baat gaan’ speelt daarbij een grote rol.

En nu?

Als man kom ik niet in aanmerking voor screening voor borstkanker en cervixcarcinoom. En omdat ik nooit heb gerookt ook niet voor longkanker. Laat ik mijn PSA bepalen? Nee. Doe ik de ‘poeptest’? Nee. En al helemaal geen pre-scan.

Het probleem is dat het grote publiek 1) niet de informatie heeft die ik heb, 2) onvoldoende kennis heeft van algemene effecten van vroegdiagnostiek, 3) last heeft van het dogmatische ‘geloof’ in vroegdiagnostiek en 4) in verwarring wordt gebracht door mensen die ‘dankzij vroegopsporing zijn gered’.

Informatie is wel te geven, maar komt vertekend over. Hoe zorgen we voor een reële kijk op vroegdiagnostiek? Wie geeft een stem aan alle mensen die dankzij vroegdiagnostiek onnodig zijn gediagnosticeerd en behandeld? Die patiënt zijn geworden en alle gevolgen daarvan ondervinden terwijl zij nooit last van hun kankergezwel gekregen zouden hebben?

Artsen en beleidsmakers zijn als eerste aan zet. Ons denken en doen is grotendeels gebaseerd op kennis van decennia geleden. De tumoren van vandaag, zijn echt anders dan die van toen.