De lead-time is niet voor alle kankergezwellen gelijk. Hoe kwaadaardiger de tumor, hoe korter die lead-time. In dit hoofdstuk leg ik uit dat dit invloed heeft op de kans dat een tumor wordt gevonden bij screening.
- Figuur 1. Kamer van Ames. Het is niet wat het lijkt: beide personen zijn even lang. Dit hoofdstuk gaat ook over verwarrende effecten van lengte.
Kortgeleden zag ik een man op de polikliniek. Twee van zijn broers en zijn vader hadden prostaatkanker. Daarom werd bij hem om het jaar het PSA gemeten. Dat was altijd normaal geweest. Omdat hij rugklachten had, liet de huisarts een foto maken. Daarop waren allemaal botuitzaaiingen te zien. Hij bleek uitgezaaid prostaatkanker te hebben. De PSA waarde was verhoogd, maar niet eens zo heel erg hoog. Hij was erg ontgoocheld dat hij ondanks de regelmatige PSA bepaling toch tussen de mazen van het net was geglipt (zijn letterlijke woorden).
In hoofdstuk 10 hebben we kennisgemaakt met de lead-time. Lead-time is de tijd waarmee de diagnose vervroegd kan worden met screening. In hoofdstuk 11 zagen we dat de lead-time kan variëren. Hoe kwaadaardiger een kankergezwel, hoe korter de lead-time. We hebben ook gezien dat je die lead-time op een tijdlijn kunt laten zien. In figuur 2 laat ik dat nog een keer zien. Opnieuw is het voorbeeld borstkanker.
Figuur 2. De lead-time van 2 borstkankergezwellen.
Tumor B is kwaadaardiger dan tumor A. Dat betekent dat de tumor sneller groeit en sneller uitbreidt. De tumoren zijn op het zelfde moment zichtbaar op een borstfoto. Maar toch zal patiënte B eerder een afwijking voelen dan patiënte A. En dus is de lead-time van B korter dan die van A.
Je kunt de tijdlijn weglaten en alleen maar de lead-time laten zien. Dat is te zien in figuur 3. Ook dit is weer een kunstmatige figuur die alleen bedoeld om duidelijk te maken wat er gebeurt. Je ziet hier de lead-time van in totaal 18 borstkankers: 6 met een lange lead-time, 6 met een korte lead-time en 6 met een gemiddelde lead-time. De tumoren ontstaan niet op het zelfde moment, maar kort na elkaar. Wat gebeurt er als je deze vrouwen gaat screenen?
- Figuur 3. De lead-time van verschillende tumoren en screening. Roze: tumoren die worden gevonden, rood tumoren die niet worden gevonden.
Je ziet dat de tumoren met de langste lead-time allemaal worden gevonden. Die met de middellange lead-time worden bijna allemaal gevonden. Maar, de helft van de tumoren met korte lead-time wordt niet gevonden. Die ‘rode’ vrouwen zijn al naar de dokter gegaan omdat ze een knobbel hebben gevoeld. Dit is natuurlijk een heel kunstmatig voorbeeld. Als ik de screening op een andere plek had gezet, was het resultaat vast wat anders geweest. Toch is dit wat in het echt ook gebeurt. Hoe korter de lead-time, hoe kleiner de kans dat een kankergezwel met screening wordt gevonden. Dat effect noemen we de length-time bias. Bias betekent vertekening. Je kunt het ook anders zeggen: met screening vind je vooral de minder kwaadaardige tumoren. Length-Time bias is een vorm van selectiebias. Screening pikt niet lukraak de patiënten uit de massa, maar heeft een voorkeur voor de minder kwaadaardige tumoren.
Het kan best zijn dat screening op bijvoorbeeld borstkanker zinvol is. Maar, ook als het niet zinvol is, zul je toch altijd een gunstig effect vinden. Dat is eerder al aan de orde geweest (hoofdstuk 10). Met betere scans en laboratoriumtesten worden meer afwijkingen gevonden die gemiddeld ook nog eens kleiner zijn. Patiënten met die afwijkingen lijken gemiddeld een betere prognose te hebben dan patiënten die met klachten naar de dokter gaan. Daar komt nu een effect bij. Want met zo’n test spoor je vooral de tumoren op die van nature al minder kwaadaardig zijn. Dus length-time bias zorgt voor een extra gunstig effect van screening. En zoals gezegd, dat gunstige effect kan er echt zijn. Maar het kan ook deels of helemaal op gezichtsbedrog berusten.
In het voorbeeld hierboven ging het om een eenmalige screening. Maar de bevolkingsonderzoeken op kanker worden met enige regelmaat herhaald. Treden dan dezelfde effecten op? Dat staat schematisch weergegeven in figuur 4.
- Figuur 4. De lead-time van verschillende tumoren en herhaalde screening. Roze: tumoren die worden gevonden, rood tumoren die niet worden gevonden. De tijd loopt weer van links naar rechts.
De figuur is op dezelfde manier opgebouwd al figuur 3. Ook hier begint de lead-time niet op hetzelfde moment. Je ziet dat de uitkomst gelijk is. Ook bij herhaalde screening geldt: hoe korter de lead-time hoe groter de kans dat een tumor wordt gemist bij het bevolkingsonderzoek. Of anders gezegd: ook bij herhaalde screening worden vooral de minder kwaadaardige tumoren gevonden. Dus ook weer een vorm van selectiebias.
De tumoren die tussen screeningsrondes worden gevonden, noemen we intervaltumoren. Dat zijn dus vrouwen met een normale screeningsfoto, maar die later vanwege klachten toch naar de dokter zijn gegaan. Met de kennis van nu weet je dat die vrouwen een slechtere prognose hebben dan vrouwen bij wie de borstkanker tijdens screening is gevonden. Dat effect treedt automatisch op. Ook als het bevolkingsonderzoek borstkanker niets zou helpen, zou je dit effect vinden.
Met het voorbeeld van figuur 4 zou je kunnen bedenken dat het bevolkingsonderzoek dus vaker uitgevoerd moet worden. Jaarlijks in plaats van om het jaar, of nog vaker. Net zolang tot je geen enkele tumor meer mist. Dat is helemaal geen gekke gedachte. Maar, het zou grote praktische problemen met zich meebrengen. Daarnaast zullen de kosten van het screeningsprogramma enorm stijgen. Verder zul je dan relatief veel ‘slechte’ tumoren vinden, want die mis je vooral met screening. Maar het grootste nadeel is dat het aantal fout positieve uitslagen zeer sterk zal toenemen. Dit is juist één van de grote problemen van screening (zie hoofdstuk 8). Dat probleem wil je niet groter maken dan het al is. Bij de keuze van het screeningsinterval in de lopende bevolkingsonderzoeken is zoveel mogelijk rekening gehouden met alle plussen en minnen.
Samenvattend
Hoe kwaadaardiger een tumor, hoe korter de lead-time. Dat zorgt ervoor dat met screening vooral de minder kwaadaardige tumoren worden gevonden. Dit effect treedt op bij een eenmalige screening. Het treedt ook op bij de lopende bevolkingsonderzoeken die eens in de zoveel jaar worden herhaald. De tumoren die gevonden worden met screening hebben daardoor gemiddeld een betere prognose dan tumoren bij mensen die met klachten naar de dokter gaan.
Volgend hoofdstuk (13). Overdiagnostiek en overbehandeling
Vorig hoofdstuk (11). De kwaadaardigheid van kanker en de lengte van de lead-time
Arjen Noordzij 