Van de IC naar muziek: omgaan met complexe gegevens

Een medisch specialist als arts-assistent op de covid-IC (5)

Routineus kijkt de IC-verpleegkundige naar de schermen waarop continu een aantal gegevens over de beademing en circulatie van zijn patiënt worden getoond. “Ah, ik zie dat de FiO2* wel weer wat naar beneden kan”, mompelt hij, meer dan dat hij het zegt. “Hoe weet je dat zo snel?” Het is mijn eerste dag waarop ik min of meer zelfstandig voor 2 patiënten op de covid-IC zorg. Ik sta naar dezelfde schermen te kijken en ik zie dezelfde getallen en dezelfde grafieken. Toch is het voor mij helemaal niet direct duidelijk waarom de FiO2 omlaag kan. “Kijk maar eens goed”, is zijn advies. Pas nadat ik een poosje naar de betekenis en samenhang van al die getallen heb gekeken, zie ik dat het klopt. “Ja, inderdaad, je hebt gelijk.” En we draaien de FiO2 van 50 naar 45%. Daarna zegt hij: “Je had vast ook al de bloedgas** gezien, die zag er goed uit.” Ik had die uitslagen inderdaad gezien voordat ik me in mijn vermomming had gehesen om de zaal op te gaan. Maar wat die uitslagen ook al weer waren, dat wist ik niet meer.

Er lijkt weinig overeenkomst tussen de IC en een muziekstuk. Toch is die er wel. (fragment uit ballade no. 1 voor piano van Frédèric Chopin)

Ik dacht opeens aan iets anders, mijn allergrootste hobby: muziek. Ik speel orgel, piano en sinds een aantal jaar ook viool. Ik kan me niet herinneren dat ik geen noten kon lezen. Ik lees muziek zoals iemand anders de krant leest, zonder me te realiseren welke noten er eigenlijk staan. Je herkent als het ware de patronen. En dat was precies wat er hier gebeurde. De verpleegkundige was de musicus: hij wist precies hoe het met de patiënt ging doordat hij de patronen herkende. En daardoor kon hij ook heel makkelijk de bloedgaswaardes onthouden: die hadden betekenis voor hem. Het waren geen losse willekeurige getallen. Ik was daarentegen de leerling die met de blokfluit onder de arm naar zijn allereerste muziekles gaat.

Dat verklaart waarschijnlijk ook waarom ik na een dag werken op de IC veel vermoeider ben dan na een hectische dag op de polikliniek. En dat terwijl de IC diensten keurig verdeeld zijn in 3 blokken van 8 uur en het na de overdracht ook echt klaar is. Bijna niets gaat nu vanzelf. Alles is nieuw. En los van alle nieuwe indrukken, moet je steeds weer opnieuw bedenken wat iets betekent en wat de mogelijke consequenties voor de patiënt zijn daarvan zijn. Daarbij komt dat in het menselijk lichaam alles samenhangt. Als je de beademing aanpast, kan dat invloed hebben op de bloedcirculatie. Maar het omgekeerde ook, om maar een voorbeeld te noemen.

Natuurlijk staan tijdens een dag polikliniek je hersenen niet stil. Ook dan neem je continu beslissingen. Maar door de jarenlange ervaring, kun je veel makkelijker terugvallen op herkenbare patronen. En, ook als het ingewikkeld is, of nieuw, kun je op z’n minst deels terugvallen op eerdere ervaringen. Bovendien kost het interpreteren van onderzoeksresultaten veel minder moeite omdat je die ook al veel vaker hebt gezien in min of meer bekende context. Daar schuilt overigens wel een gevaar in. Je moet altijd bereid zijn het onbekende toe te laten, niet alleen maar afgaan op de bekende patronen. Want dan leer je niets meer bij.

Doordat ik nu veel meer gespitst ben op wat ik zie, hoor en voel, vang ik ook veel meer op. En ja, dat kost dus energie, veel energie. Maar het levert ook wat op. Je leert bijvoorbeeld veel sneller. Ik merk dat een aantal IC-diensten verder al die complexe gegevens al meer betekenis krijgen.

Tenslotte levert het ook de inspiratie voor deze blogs op. Ik ga dat wel proberen vast te houden: met meer verwondering naar de wereld kijken. En dat mag best wel wat energie kosten.

*FiO2: het percentage zuurstof dat de patiënt krijgt toegediend. De buitenlucht bestaat voor ±20% uit zuurstof. Een beademde patiënt heeft vaak meer nodig. Het maximum is 100% zijn (pure zuurstof).

**Bloedgas: laboratoriumbepaling waarbij in het bloed (meestal uit een slagader) het gehalte zuurstof en kooldioxide wordt gemeten, naast de zuurgraad van het bloed. De bewakingsmonitor geeft ook dit soort gegevens, maar die zijn minder betrouwbaar. Vandaar dat bij beademde patiënten regelmatig een bloedgas wordt bepaald.

Eerdere blogs in deze serie.

16 november: Uit mijn dagelijkse routine, of wat ik kan leren van de co-assistent

18 november: Twee urologen op de covid-IC: een pluim voor de hele afdeling

20 november: Scheren met hart en ziel

22 november: (inter)collegiaal

(inter)collegiaal

Een medisch specialist als arts-assistent op de covid-IC (4)

“Het gaat niet goed goed met hem.” Ik sta met de intensivist bij het bed van één van mijn patiënten en bespreek de problemen. “Er moet een echo worden gemaakt en misschien ook wel een CT-scan.” De intensivist is het met me eens. Eén van de radiologen is vandaag ook als art-assistent op de covid-IC aan het werk. Ik vraag of hij de echo wil maken en enkele minuten later is het onderzoek gedaan en heb ik de uitslag al. Eerder op de dag had één van de arts-assistenten van de IC een probleem met een blaaskatheter. Dat probleem kon ik eenvoudig oplossen zonder dat de dienstdoende uroloog in huis hoefde te komen.

Op de covid-IC komen dokters van verschillende specialismen bij elkaar. Dat heeft voordelen.

Later hebben we het er nog eens over. Het blijkt dat dit soort situaties zich nu dagelijks voordoen. Medisch specialisten en arts-assistenten van verschillende specialismen komen op de covid-IC samen. En dat blijkt heel handig: er hoeven veel minder intercollegiale consulten gedaan te worden. Normaal gesproken lees je het advies van een intercollegiaal consult in het patiëntendossier, of de consulent belt je op. Omdat je er nu met je neus bovenop staat, leer je zelf ook veel meer van. Een consult is nu vaak een stukje bed-side teaching. Daar ben ik altijd voor te porren!

Maar het gaat verder dan dat. Alhoewel al die artsen min of meer onervaren zijn op de IC, brengen ze wel iets waardevols mee: hun eigen ervaring en hun eigen expertise. Ook dat blijkt meer dan eens van waarde. Zo had één van de geriaters handige tips over het opstarten van bepaalde medicatie. Dat hadden we zelf nooit bedacht. Wat het verder prettig maakt is dat je specialisten spreekt waar je normaal gesproken niet mee te maken hebt. Ik heb in het dagelijks leven bijvoorbeeld nooit contact met een revalidatie-arts. Als je dan samen aan de koffie of aan de boterham zit en ervaringen uitwisselt, leer je elkaar beter kennen. En dat blijkt in de praktijk bijna altijd van meerwaarde. Misschien niet nu direct, maar dan wel ergens in de toekomst.

In het Spaarne Gasthuis kennen we sinds een aantal jaar het zogenaamde kieken: ‘kijken in elkaars keuken’. Van verpleegkundigen en dokters-assistentes hoor je vaak terug dat dit heel leerzaam is. Ik geloof niet dat medisch specialisten hieraan meedoen. Ik heb het in ieder geval nooit gedaan. Maar ook voor ons zou het goed zijn om bijvoorbeeld één dag per jaar met een totaal ander specialisme mee te lopen. Of om eens een dag met een verpleegkundige op de afdeling mee te lopen.

Wat je tenslotte op de covid-IC voelt is een enorm gevoel van saamhorigheid. Schotten zijn weggevallen, iedereen zit als onervaren IC-arts in hetzelfde schuitje. Terug naar de basis. Niemand kan terugvallen op dagelijkse routine. Maar dat geeft niet. Je ziet waar je het voor doet: je neemt een stukje van de werkdruk van de intensivisten over, je ontlast de verpleging en, ja, je brengt ook je eigen ervaring en expertise mee. Uiteindelijk zijn de patiënten daar beter mee af.

Eerdere blogs over mijn ervaringen op de covid-IC

16 november: Uit mijn dagelijkse routine, of wat ik kan leren van de co-assistent

18 november: Twee urologen op de covid-IC: een pluim voor de hele afdeling

20 november: Scheren met hart en ziel

Scheren met hart en ziel.

Medisch specialist als arts op de covid-IC (3).

In deze tweede coronagolf wordt de covid-IC van het Spaarne Gasthuis ondersteund door een aantal medisch specialisten die een deel van hun tijd als arts-assistent op de IC werken. Ik ben één van hen en doe hier verslag van mijn ervaringen.

“Zullen we u nog scheren? U heeft zo’n stoppelige baard.” Ik sta van een afstandje toe te kijken hoe de IC-verpleegkundige en buddy ‘mijn’ patiënt verzorgen. Ze hebben hem net verschoond en zijn haren gekamd. “Maar, misschien draagt hij altijd een baard”, oppert de buddy. Zij is ervaren verpleegkundige op een andere afdeling en helpt tijdelijk op de IC. “Hm, ja, dat zou kunnen.” Vervolgens kijken ze samen naar het raam waar een aantal foto’s zijn opgehangen van de patiënt en zijn familie in betere tijden. Daarop zien ze dat hij inderdaad een bescheiden baardje had, maar niet zoiets slordigs als nu. “Straks komt uw vrouw, dan moet u er toch goed uit zien”, vervolgt de verpleegkundige. “Nou, dan zorgen we daar toch voor.” En ze gaan aan de slag met scheerschuim en scheerapparaat.

Ik krijg tranen in mijn ogen, zo mooi vind ik dit. Dit is zorg met je hart en met je handen. Maar het is bovenal zorg met je ziel. Ook nu ik dit zit te typen, zie ik weer levendig voor me hoe liefdevol en volstrekt natuurlijk de verpleegkundigen dit doen. Je moet bedenken dat we op de covid-IC zijn. Deze man wordt volledig beademd. Hij wordt gevoed via een sonde, er komt een beademingsbuis uit zijn mond en hij wordt met medicijnen in slaap gehouden. Ondanks de hoge dosis van deze medicijnen* doet hij regelmatig zijn ogen open en is er iets van contact met hem mogelijk. Ik kan de dankbaarheid in zijn ogen lezen. En wat een verschil! Er lag een patiënt, min of meer anoniem. Nu ligt er een mens, weliswaar ernstig ziek, maar een mens. Een mens met een gezicht, met een verleden en met hopelijk ook nog een toekomst.

*Dit is een bekend fenomeen bij covid-19 patiënten op de IC. Er zijn vaak verschillende medicijnen in heel hoge dosis nodig om ze in slaap te houden.

eerdere covid-IC blogs

2. Twee urologen op de covid-IC, een pluim voor de hele afdeling.

1. Uit mijn dagelijkse routine, of wat ik kan leren van de co-assistent.

Twee urologen op de covid-IC: een pluim voor de hele afdeling.

Medisch specialist als arts-assistent op de covid-IC (2).

Zorgelijk belt de roosteraar van onze vakgroep me op: “Arjen, heb je het nieuwe covid-IC rooster gezien?” Ja, dat had ik gezien en ik snapte waarom ze zorgelijk klonk. Dat betekent voor haar weer werk aan de winkel: op korte termijn zorgen voor voldoende bemensing op onze 3 locaties terwijl 2 urologen deels en 1 arts-assistent volledig op de IC zijn. En dat op een bezetting van 10 urologen en 5 arts-assistenten.

Doktersassistente Kalsoum en ondergetekende aan het werk op de polikliniek urologie. (foto van de website van het Spaarne Gasthuis. Patiënt was akkoord met publicatie)

En daarmee begint het pas. Onze polikliniekplanning loopt 3 maanden vooruit. Die periode is vanwege covid al een stuk ingekort. Maar het covid-IC rooster wordt nog veel korter van te voren gemaakt. Daar komt nog bij dat de reguliere operatie programma’s deels zijn afgeschaald. Maar af en toe komt er toch op korte termijn een OK programma beschikbaar. O ja, er zijn ook nog een paar verpleegkundigen die deels op de covid-19 afdeling werken.

Wat betekent dat in de praktijk? Aanpassingen in ons rooster hebben gevolgen voor de bezetting van doktersassistentes en verpleegkundigen. Er moeten spreekuren worden verzet. Patiënten moeten soms worden verzet naar een ander moment of naar een andere locatie. En soms, helaas, moeten spreekuren deels worden afgezegd en krijgen de patiënten een nieuwe afspraak. Dat is steeds weer een hele puzzel vooral omdat er op een poli urologie zoveel gebeurt. Het zijn niet alleen gewone spreekuren. Er zijn verschillende gewone spreekuren, behandel spreekuren, kleine verrichtingen en diverse onderzoeken die allemaal weer hun eigen dynamiek met zich meebrengen. Dat moet allemaal worden opgelost door het polikliniekpersoneel. Die dames werken zich een slag in de rondte om dat steeds weer voor elkaar te krijgen. En zij moeten ook nog al die patiënten bellen met soms best een vervelende boodschap.

Wie krijgt het applaus? Wij, degenen die zichtbaar zijn omdat we op de covid-afdeling of IC bijspringen. Dat kunnen we echter alleen maar omdat onze collega urologen diensten en spreekuren overnemen. Maar vooral doordat de doktersassistentes, planners en roosteraars de logistiek en communicatie met de patiënten voor hun rekening nemen.

Vandaar een dikverdiende pluim voor de hele afdeling urologie. En ook een pluim voor alle andere afdelingen die specialisten hebben vrijgespeeld om de covid-IC te ondersteunen.

deel 1: Uit mijn dagelijkse routine, of wat ik kan leren van de co-assistent

Uit mijn dagelijkse routine, of wat ik kan leren van de co-assistent.

Medisch specialist als art-assistent op de covid-IC (1)

Vorige week dinsdag deed de co-assistent met mij de poli mee. In het weekeinde daarvoor had ik mijn eerste 2 dagen zelfstandig op de covid-IC gewerkt. Ik was wel een aantal dagen ingewerkt, maar werd toen op sleeptouw genomen door één van de intensivisten. Nu was ik ineens de covid-IC zaaldokter. Beide dagen was ik druk in de weer geweest met twee patiënten. Ja, je leest het goed, twee patiënten. Een hele dag. Maandag was ik vrij, natuurlijk om bij te komen van die twee patiënten.

Alles is anders. Normaal draag ik alleen op de OK klompen

De co-assistent had zojuist een patiëntje bekeken: een jongetje van een paar maanden oud. Ze had wat dat betreft geluk. De meeste nieuwe patiënten worden nu telefonisch ‘gezien’, maar dat gaat bij kinderen niet zo goed. Die komen met hun ouders op de polikliniek. Ze had zich dan ook goed voorbereid en kwam met een goed onderbouwd kant en klaar plan terug. Nadat we samen het jongetje hadden bekeken en met de ouders het plan hadden besproken, praatten we wat verder over haar ervaringen tot nu toe. Ze vertrouwde me toe dat ze het hartstikke spannend vond. De eerste patiënt bij de urologie en dan ook nog een klein kind. “Bij elk co-schap is het weer anders,” zei ze. “Een andere afdeling met andere collega co-assistenten. Vaak in weer een ander ziekenhuis met andere mensen en andere gebruiken. En al neemt je ervaring met elk co-schap toe, je komt steeds weer als een beginneling binnen. En dat kost best wel energie.”

En plotseling was daar de herkenning. Zo had ik ook op de covid-IC gelopen. Weliswaar in mijn ‘eigen’ ziekenhuis waar ik heel veel mensen ken. Maar toch, heel onwennig; alles was nieuw en anders. Zelfs praten met de familie van de patiënten vond ik lastig. Niet het gesprek op zich, maar de inhoud. Normaal gesproken kun je daarbij varen op je ervaring met de urologische problematiek. Maar daar heb je bij covid-19 patiënten helemaal niets aan.

En toch is deze ervaring goed, daar waren we het snel over eens. Om weer eens helemaal los gerukt te worden uit je dagelijkse routine. Om niet terug te kunnen vallen op je ervaring. Om een hele dag bezig te zijn met een paar patiënten. Om over van alles en nog wat te overleggen met je supervisor. Om je druk te maken over zaken waar je je normaal niet mee hoeft bezig te houden. Je gaat met andere ogen kijken en met andere oren luisteren; veel intenser. Je zuigt alle informatie en ervaringen op. En daar word je uiteindelijk een betere dokter, en misschien ook wel een beter mens van.

Onderbreking bevolkingsonderzoek borstkanker kost 500 vrouwen het leven. Klopt dat?

Het tijdelijk stilzetten van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker vanwege de coronacrisis en de oplopende wachttijden, kost meer dan vijfhonderd vrouwen de komende jaren het leven. Dat heeft het Alexander Monro Ziekenhuis in Bilthoven berekend.

citaat van de site van het Parool, zondag 7 juni 20:15

Het 20u NOS journaal van 7 juni opende ermee. De tijdelijke onderbreking van het bevolkingsonderzoek borstkanker zou ernstige gevolgen hebben. Medici zouden dan ook blij zijn dat de bevolkingsonderzoeken weer opgestart gaan worden. De boodschap is afkomstig van het Alexander Monro ziekenhuis. Het enige ziekenhuis in Nederland dat zich volledig toelegt op borstkanker. Het ziekenhuis stelt dat deze onderbreking de komende jaren meer dan 500 vrouwen het leven zal kosten. Het bericht werd vervolgens massaal door andere media overgenomen. Als voorbeeld hierboven een citaat van de website van het Parool. Hoe is dat getal tot stand gekomen? Het klinkt mij als een absurd aantal: meer dan 500.

Update 10 juni. Inmiddels heeft het Parool de boodschap sterk aangepast. Die aanpassing is gepubliceerd nadat ik dit blog had gepubliceerd. (Ik weet niet of er een oorzakelijk verband is.)

Doorgaan met het lezen van “Onderbreking bevolkingsonderzoek borstkanker kost 500 vrouwen het leven. Klopt dat?”

Screening op longkanker bij (ex)-rokers? Uitleg van een groot onderzoek

Vorige week werden de resultaten gepubliceerd van een groot Nederlands-Belgisch onderzoek naar screening op longkanker bij rokers: De Nelsonstudie. Het onderzoek werd gepubliceerd in het vooraanstaande medische tijdschrift: New England Journal of Medicine. Nelson staat voor: Nederlands-Leuvens longkanker screeningsonderzoek. In deze bijdrage leg ik uit wat in dit onderzoek werd gevonden.

Resultaten van de Nelsonstudie

In de gescreende groep overleden 26% minder mannen aan longkanker dan in de controlegroep.

(lees verder om te weten wat dit betekent)

Doorgaan met het lezen van “Screening op longkanker bij (ex)-rokers? Uitleg van een groot onderzoek”

Door MRI prostaat minder prikken in de prostaat?!

De diagnostiek bij mannen die mogelijk prostaatkanker hebben wordt anders. Dat meldden de NOS journaals vanmorgen en ook net het 20u journaal. Er zal nu eerst een MRI scan worden gemaakt en aan de hand daarvan zal worden beslist of er in de prostaat geprikt moet worden. Daardoor zal bij veel mannen zo’n pijnlijk onderzoek niet nodig zijn.

“Door de MRI-scan worden inderdaad minder mannen in de prostaat geprikt. Maar, als ze geprikt moeten worden, worden ze wel vaker geprikt. “

Dat laatste werd niet verteld. Er staan nog een paar fouten in het bericht. Dat is vervelend. Want ik heb vandaag op het spreekuur aan een aantal mannen al uit moeten leggen wat er wel in de nieuwe richtlijn staat.

bericht op de website van de NOS
Doorgaan met het lezen van “Door MRI prostaat minder prikken in de prostaat?!”

De overleving van kanker verbetert. Wat zegt dat eigenlijk?

Het 20u journaal opende er vanavond mee. De NOS baseert zich op de Nederlandse Kankerregistratie (NKR, in te zien via IKNL)

1. Bericht op de site van het integraal kankercentrum Nederland (IKNL)

Tussen 1990 en 2013 nam de 5-jaars overleving van alle kankerpatiënten bij elkaar toe met 51% Patiënten bij wie de diagnose werd gesteld in 1990 hadden een 5-jaarsoverleving van 43%. In 2013 was dat 65%. Ik pleit er echter al jaren voor om alleen nog maar sterftecijfers te publiceren. Waarom: overlevingscijfers geven voor veel vormen van kanker een vertekend beeld. Ik zal in dit blog proberen uit te leggen hoe dat komt.

Doorgaan met het lezen van “De overleving van kanker verbetert. Wat zegt dat eigenlijk?”

18. Vroegdiagnostiek en screening versterken zichzelf

De afgelopen maanden heb ik heel veel aspecten van vroegdiagnostiek en screening besproken. Ik heb hier en daar al genoemd dat een aantal effecten zichzelf versterken. Dat werk ik in deze aflevering verder uit.

BVO darmkanker redde mijn leven
Figuur 1. Patiënten die zijn genezen ‘dankzij’ screening zijn meestal wandelende reclameborden. Dat is heel begrijpelijk. Tegelijkertijd is het één van de versterkende effecten.
Doorgaan met het lezen van “18. Vroegdiagnostiek en screening versterken zichzelf”