11. De kwaadaardigheid van kanker en de lengte van de lead-time

11. De kwaadaardigheid van kanker en de lengte van de lead-time

We hebben in hoofdstuk 10 gezien wat de lead-time is. In dit hoofdstuk zullen we zien dat de kwaadaardigheid van een kankergezwel bepaalt hoe lang de lead-time is. Daarvoor moet ik eerst duidelijk maken wat ‘kwaadaardigheid van kanker’ betekent.

Na het horen van de diagnose kanker, stellen veel patiënten ergens in het gesprek de vraag: “Dokter, is de kanker kwaadaardig?” Het is vaak lastig om op dat moment te achterhalen wat met die vraag wordt bedoeld. Is het een sprankje hoop dat het toch geen kanker is? Is Het de ontkenningsfase? Is het een vraag naar feitelijke informatie? Is het van alles wat?

Wat is de kwaadaardigheid van kanker?

‘De kwaadaardigheid van kanker’. Dat klinkt merkwaardig. Kanker is toch altijd kwaadaardig, anders heet het toch geen kanker? Dat klopt, kanker is per definitie kwaadaardig. Toch is de ene kanker de andere niet. Kijk maar eens naar figuur 1. Een schattig klein poesje en een tijger behoren beide tot de katachtigen. Toch heb ik veel liever een katje op schoot dan een tijger. Zo is het ook met kanker. Nu zal de vergelijking tussen kanker en een hongerige tijger voor veel mensen logisch zijn. Maar kanker vergelijken met een poesje? Dat is raar! Toch wordt die vergelijking gebruikt. Vooral door urologen als het over prostaatkanker gaat.

In hoofdtuk 9 ging het over tumorbiologie. Hoe ontstaat kanker en hoe groeit kanker. Daarmee zou je kunnen denken dat een kankergezwel zich altijd op een zelfde manier ontwikkelt. Maar, dat is helemaal niet zo. Een borstkankergezwel van 10mm groot bij 3 vrouwen kan er onder de microscoop heel anders uitzien. Die gezwellen kunnen zich ook heel verschillend gedragen. De ene kan langzaam groeien en eigenlijk helemaal geen problemen geven. Een ander kan snel groeien, maar geen uitzaaiingen geven. En weer een ander geeft snel uitzaaiingen. Om bij figuur 1 te blijven: het ene kankergezwel gedraagt zich echt als een poesje, het andere als een hongerige tijger.

Ik vat dit samen met het begrip kwaadaardigheid. Kwaadaardigheid zegt dus iets over de biologische mogelijkheden van een kankergezwel. Zal het snel groeien of juist langzaam; kan het gaan uitzaaien of niet? Oftewel: is het een poesje of een tijger, of zit het tussenin. Voor kwaadaardigheid wordt ook vaak het woord agressiviteit gebruikt. De behandelend arts maakt een inschatting over de kwaadaardigheid van een kankergezwel. Dit gebeurt aan de hand van de resultaten van het lichamelijk onderzoek, weefselonderzoek en vaak ook scan(s) en laboratoriumtesten. Patiënten kunnen daarmee worden ingedeeld in groepen die zoveel mogelijk op elkaar lijken. Daardoor kan een patiënt gerichte voorlichting krijgen over de prognose (vooruitzichten). Ook kan zo de best passende behandeling worden gekozen. Tenslotte kunnen behandelresultaten worden vergeleken. Internationaal wordt hiervoor het TNM(G) systeem gebruikt. Per type kanker is de indeling precies omschreven zodat daarover geen verwarring kan ontstaan.

Het verband tussen kwaadaardigheid en de lead-time

De lead-time is de tijd waarmee de diagnose vervroegd kan worden met een vroege test. Bijvoorbeeld een borstfoto bij borstkanker. Er is een verband tussen de kwaadaardigheid en de lead-time. Ik ga dat verband uitleggen aan de hand van een figuur die nogal ingewikkeld is. Ik bouw de figuur daarom stap voor stap op om het zo duidelijk mogelijk te maken, Het voorbeeld is weer borstkanker.

Het lijkt een beetje op de figuur uit het vorige hoofdstuk. Het grote verschil is dat die figuur maar één dimensie had: de tijd. Nu kijken we in twee richtingen. Horizontaal staat nog steeds de tijd. Verticaal staat hoe ver het kankergezwel is gevorderd. Je kunt hiermee dus de groei van een kankergezwel in de tijd weergeven. In hoofdstuk 9 heb ik uitgelegd dat kanker exponentieel (explosief) groeit. Om het niet al te ingewikkeld te maken, doe ik hier net alsof kanker in een rechte lijn groeit. (Voor diegenen die wiskundig zijn onderlegd: als je de verticale as logaritmisch maakt, krijg je bij exponentiële groei ook een rechte lijn.) Het kankergezwel begint te groeien linksonder in de grafiek. Hoe steiler de lijn omhoog loopt, hoe kwaadaardiger het kankergezwel is.

Als de kanker maar ver genoeg doorwoekert, zal de patiënt er uiteindelijk aan overlijden. Dat is het geval als de lijn aan de bovenkant van de grafiek uitkomt. Een vrouw kan natuurlijk ook aan iets anders overlijden. Dat is het geval als de lijn aan de rechterkant uitkomt. Dus boven in de grafiek: overleden aan borstkanker. Rechts in de grafiek: overleden aan iets anders. Bovenste blauwe stippellijn: de vrouw voelt een knobbel die kwaadaardig blijkt te zijn. Onderste blauwe stippellijn: het kankergezwel kan worden gezien op een borstfoto. We gaan nu verschillende borstkankergezwellen bekijken.

Dit zijn allemaal theoretische voorbeelden. Ze zijn alleen bedoeld om iets duidelijk te maken. Er bestaat in werkelijkheid niet zoiets als borstkanker type A, B of C uit figuur 2b!

Een belangrijk kenmerk van deze gezwellen is dat ze niet gevonden worden! Ze blijven alle 3 onder het niveau waarmee ze met een borstfoto gevonden kunnen worden. Maar ze bestaan echt. Bij een lijkschouwing  wordt regelmatig een kankergezwel gevonden dat niet te vinden is met een scan of zo. De bekendste voorbeelden hiervan zijn schildklierkanker en prostaatkanker.

A. Dit gezwel groeit een tijd en stopt dan met groeien. Of het groeit zo langzaam door dat het niet waarneembaar is. Dat komt echt voor, ook bij gezwellen die wel te vinden zijn. Dus bij gezwellen die boven één of beide blauwe lijnen uitkomt.

B. Dit gezwel groeit een tijd om vervolgens weer vanzelf kleiner te worden. Ook dit komt voor en ook bij gezwellen die wel gevonden kunnen worden.

C. Dit gezwel groeit wel degelijk door, maar de vrouw overlijdt aan iets anders waardoor het gezwel nooit aan het licht komt. Stel nu eens dat ze op dat moment nog niet overleden was, maar nog jaren door zou leven. Dan zou het gezwel mogelijk wel zijn gevonden.

Voor de leesbaarheid zijn de tumoren A – C verder weggelaten. We zien nu 2 gezwellen die wel gevonden kunnen worden. Maar beiden leiden niet tot de dood van de patiënte.

D. Dit gezwel kan alleen worden gevonden als er een borstfoto wordt gemaakt, bijvoorbeeld tijdens het bevolkingsonderzoek. Ook hier geldt weer, als de patiënte ouder geworden zou zijn, zou ze wellicht wel met een knobbel in de borst naar de dokter zijn gegaan.

E. Hoe kwaadaardiger het gezwel, hoe steiler de lijn omhoog gaat. Daarom is E kwaadaardiger dan D. De diagnose wordt gesteld of door een borstfoto of door klachten. De patiënte overlijdt echter aan iets anders. En ook hier weer: als ze ouder geworden zou zijn, zou ze wellicht aan borstkanker zijn overleden. De lead-time voor dit kankergezwel is op de tijdas weergegeven.

F en G zijn weer kwaadaardiger dan D en E. Ze zorgen beiden voor het overlijden van de patiënte. De lead-time van G is ook op de tijdas ingetekend. Het is duidelijk te zien dat de lead-time van G korter is dan van E. Dit is belangrijk: hoe kwaadaardiger een gezwel, hoe korter de lead-time.

Wat gebeurt er als de borstfoto beter wordt? Of, meer in het algemeen: wat gebeurt er als er een betere test is? De diagnose kan dan gesteld worden als het gezwel kleiner is. We hebben dat al eerder gezien (hoofdstuk 4, 5 en 10). In figuur 2e is dit nog eens weergegeven.De lead-time is voor beide gezwellen (E en G) toegenomen. Voor E is die toename sterker dan voor G. Dus de lead-time neemt toe door een betere test, maar die toename is niet gelijk voor verschillende gezwellen. Hoe kwaadaardiger het kankergezwel hoe minder de lead-time toeneemt.

Als tumor C uit figuur 2b er weer bij wordt gezet krijg je ten slotte figuur 2f. Met de verbeterde borstfoto kan dit kankergezwel nu wel worden gevonden. Ik heb de bijbehorende lead-time ook getekend. Hoe lang is de lead-time van dit kankergezwel eigenlijk? Dat weet je niet en daar kom je ook niet achter. Want als de patiënte overlijdt, is het gezwel nog niet zover gevorderd dat ze een knobbel kon voelen.

Waarom is het belangrijk om dit te weten?

Al is bovenstaand voorbeeld heel kunstmatig, je kunt er toch veel van leren. Het is duidelijk dat de lead-time afhankelijk is van verschillende factoren: de kwaadaardigheid van het gezwel, het type onderzoek en de levensverwachting. Het zal aan de hand van deze figuur ook wel duidelijk zijn waarom je niet kunt spreken over dé lead-time van borstkanker. Die bestaat gewoon niet. De lead-time is bij kankergezwellen die echt problemen gaan geven waarschijnlijk vrij kort. Je moet dan denken aan 1 – 2 jaar. Dat komt overeen met 1 tot 3 celdelingen. Bij gezwellen die geen last gaan geven, is die tijd waarschijnlijk veel langer, tot meer dan 10 jaar. En, zoals gezegd, als de test gevoeliger wordt, neemt de lead-time toe.

Waarom geef ik deze hele theoretische uiteenzetting? Waarom is het van belang dit te weten? De lead-time en het verschil in lead-time is de oorzaak van 2 belangrijke kenmerken van screening.

1. De length-time bias, dit komt in hoofdstuk 12 aan de orde.
2. Overdiagnostiek en overbehandeling. Het tweede belangrijke probleem van screening en vroegdiagnostiek. Dit komt in hoofdstuk 13 aan bod.

Samenvattend

De kwaadaardigheid van een kankergezwel zegt iets over de biologische mogelijkheden van een gezwel. Er zijn grote verschillen in kwaadaardigheid tussen verschillende gezwellen. Sommige geven helemaal geen problemen, anderen zaaien snel uit en zorgen voor het overlijden van een patiënt.

De lead-time is de tijd waarmee de diagnose vervroegd kan worden met een vroege test. Hoe kwaadaardiger een kankergezwel, hoe korter de lead-time. Als de screeningstest gevoeliger wordt, wordt de lead-time langer. Hoe kwaadaardiger het kankergezwel, hoe minder die lead-time toeneemt als de screeningstest gevoeliger wordt. Dit is belangrijk omdat het 2 belangrijke effecten van screening verklaart: length-time bias (hoofdstuk 12) en overdiagnose en overbehandeling (hoofdstuk 13).

Volgend hoofdstuk (12). Length-time bias: niet alle tumoren worden gevonden met screening.

Vorig hoofdstuk (10). Lead-time: de verklaring voor alle effecten van vroegdiagnostiek

Overige hoofdstukken