Steeds betere scans en nauwkeuriger laboratoriumtesten hebben voor grote verbeteringen in de geneeskunde gezorgd. Zo kunnen diagnoses nauwkeuriger worden gesteld en behandelingen beter worden gevolgd. Deze ontwikkelingen brengen ook een onverwacht effect met zich mee. Er zullen namelijk meer afwijkingen worden gevonden die gemiddeld kleiner zijn. In dit hoofdstuk leg ik uit hoe dat zit.
“Dokter, u heeft een PSMA PET-scan gemaakt en daar zijn uitzaaiingen van mijn prostaatkanker op te zien. Een jaar of 5 geleden is er een botscan gemaakt. U zei toen dat die schoon was. Waarom is er toen geen PSMA scan gemaakt?”
“Omdat die scan toen nog niet bestond.”
“Is het mogelijk dat die uitzaaiingen 5 jaar geleden al aanwezig waren?”
“Dat is inderdaad mogelijk. Ze waren dan in ieder geval te klein om te zien op een botscan.”
Techinische mogelijkheden ontwikkelen zich razendsnel. Ook in de geneeskunde is dat te merken. Zo zijn op een CT-scan vandaag de dag afwijkingen zichtbaar die 20 jaar niet zichtbaar waren. Daarnaast is zo’n CT-scan nu in een paar seconden gemaakt, terwijl dat vroeger wel een half uur kon duren. En dat ook nog eens met één vijfde van de hoeveelheid Röntgenstraling. Dat heeft er voor gezorgd dat veel kleinere afwijkingen gevonden kunnen worden en behandelingen nauwkeuriger zijn geworden.
Een ander voorbeeld is de sterke ontwikkeling van erfelijkheidsonderzoek. We weten dat vrouwen met een afwijking in het BRCA1 of BRCA2 gen een sterk verhoogde kans op borst- en eierstokkanker hebben. Door bij families waar veel borstkanker voorkomt onderzoek naar BRCA1 en BRCA2 te doen, kunnen heel gerichte adviezen worden gegeven. Heel bekend is het voorbeeld van Angelina Jolie die vanwege een erfelijke afwijking beide borsten preventief heeft laten verwijderen. Hier vind je meer informatie over dit onderwerp.
Het laatste voorbeeld gaat over PSA. Een verhoogde PSA waarde in het bloed van een man kan wijzen op de aanwezigheid van prostaatkanker. Dit heeft in de afgelopen 20 jaar voor een ongekende verandering gezorgd in de prostaatkankerzorg. Rond 1990 kwam prostaatkanker vaak aan het licht als er al uitzaaiingen waren. Tegenwoordig wordt prostaatkanker meestal gevonden als er helemaal geen klachten zijn, maar alleen door een verhoogde PSA waarde.
Veel van deze ontwikkelingen hebben tot grote verbetering in de patiëntenzorg geleid. In dit hoofdstuk bespreek ik een effect dat op zich erg voor de hand ligt, maar vaak niet wordt herkend. Het ‘vroeger is beter’ gevoel wordt deels door dit effect verklaard. Ik doe dat aan de hand van een raar voorbeeld dat ik niet zelf heb verzonnen. Het is eerder gebruikt door Gilbert Welch een Amerikaanse internist die veel onderzoek heeft gedaan naar overdiagnostiek. Er staan prachtige (Engelstalige) presentaties van hem over dit onderwerp op internet.
Meer en kleiner
Op de landkaarten hieronder in figuur 2 is een klein deel van Noord Holland te zien. Boven een grove kaart (zeg maar een Röntgenfoto van 30 jaar geleden) en onder een gedetailleerde kaart (een moderne foto). De grove kaart is even groot gemaakt als de fijne kaart. De simpele vraag is: hoeveel meren en watertjes zijn er in dit deel van Noord Holland?
Het is duidelijk: op de gedetailleerde kaart zijn meer meertjes en watertjes te zien. Logisch: de kaart is gedetailleerder! Als je nog verder inzoomt, zul je zien dat er steeds meer watertjes te zien zijn. Probeer het maar eens op google maps. Hoe meer je inzoomt, hoe meer details er zichtbaar worden. Er is nog iets: de meertjes en watertjes worden steeds kleiner. Als je inzoomt worden de dingen die je nieuw ziet steeds kleiner. De conclusie is uiteindelijk: we zien meer meertjes en watertjes en ze zijn gemiddeld kleiner.
In figuur 3 staan twee vlak na elkaar genomen borstfoto’s (mammogram) van dezelfde vrouw. Rechts een ouderwetse afgedrukte Röntgenfoto en links een digitale foto. Wat zal het verschil zijn tussen de ouderwetse en moderne foto?
Het effect is precies hetzelfde als in het voorbeeld met de landkaart. Als de foto’s of scans die wij maken beter worden, gaan we onherroepelijk meer afwijkingen vinden die gemiddeld kleiner zijn. Het geldt dus voor borstfoto’s, maar ook voor een CT-scan van de longen in vergelijking met een gewone longfoto. En het geldt ook voor de PSA bloedtest in vergelijking met wat we vroeger deden. Ik hoor je al denken: “Dat is toch juist mooi, want dan zijn de kansen op genezing groter.” Maar, dat is helemaal niet zeker: het ‘vroeger is beter’ geloof. Vroeger en kleiner opsporen is niet automatisch beter. Ik kom daar verderop in deze serie uitgebreid op terug.
In de grafiek van figuur 4 zie je het aantal nieuwe patiënten met prostaatkanker in Nederland van 1990 – 2016. De PSA test is tussen 1990 – 2000 geleidelijk aan beschikbaar gekomen. Je ziet een toename van maximaal ongeveer 80% van 2004 tot 2010. Daarna is het wat afgenomen. Sinds 2014 is het ongeveer gelijk met nog telkens een toename van zo’n 50% ten opzichte van 1990. Voor de duidelijkheid: in deze cijfers is rekening gehouden met stijgende levensverwachting en vergrijzing. De toename van prostaatkanker zit uitsluitend in de lage (‘nog te genezen’) stadia. Het aantal mannen met gevorderd of uitgezaaide prostaatkanker is al die jaren min of meer stabiel.
Je ziet in deze voorbeelden dat de genoemde effecten (je vindt meer én kleinere afwijkingen) in werkelijk ook optreden. De sterke toename van het aantal patiënten na invoer van een betere test leidt vaak tot publiciteit. Die publiciteit zorgt voor meer aandacht waardoor nog meer mensen zich laten testen. Je ziet de krantenkoppen al voor je. Sterke toename van …! Aantal patiënten met … stijgt explosief! … steeds beter te genezen! En het kan best dat die nieuwe test voor een verbetering zorgt, maar dat hoeft helemaal niet.
Samenvattend
Betere / gevoelige testen en scans leiden automatisch tot het vinden van meer afwijkingen die gemiddeld ook nog eens kleiner zijn. Dit zegt evenwel niets over de ware effecten: zijn de patiënten gemiddeld wel beter af? Die toename zorgt nogal eens voor aandacht in de pers. Vooral omdat men zich niet realiseert dat die toename eigenlijk vanzelf gaat. Die extra aandacht zorgt weer voor meer mensen die zich willen laten testen.
Volgend hoofdstuk (5). De gevolgen van het aanscherpen van normen
Vorig hoofdstuk (3). Diagnostisch onderzoek: wat is dat?
Arjen Noordzij 