16. Vroegdiagnostiek en de overlevingskansen van kanker

Het is een goede gewoonte om het beste voor het laatst te bewaren. Dat heb ik dan ook gedaan. Het gaat deze keer over overlevingskansen. Ik zal laten zien dat met screening de overlevingskansen verbeteren… ook als screening helemaal niet werkt. Dat klinkt ongeloofwaardig, maar het is echt waar! Dit is trouwens nog niet echt de laatste aflevering. Maar wel de laatste aflevering met nieuwe informatie.

Schermafbeelding 2018 12 08 om 13 50 58
Figuur 1. Bericht op de website van het IKNL (Integraal kankercentrum Nederland) over de overlevingskansen van kanker. Dit bericht is breed in de Nederlandse media verspreid.

“Ik had prostaatkanker vijf, zes jaar geleden. Mijn kans om prostaatkanker te overleven – en goddank ben ik ervan genezen – in de Verenigde Staten? Tweeëntachtig procent. Mijn kans om prostaatkanker te overleven in Groot Brittannië? Slechts 44% onder sociale gezondheidszorg.

Aldus de bekende Amerikaan Rudy Giuliani, ex-burgemeester van New York en adviseur van Trump. Hij kreeg begin deze eeuw prostaatkanker. Daar heeft hij geen geheim van gemaakt. Sterker nog, het werd gebruikt in een radio commercial. Hij wilde laten zien dat de gezondheidszorg beter af was met een republikeinse overheid. Dit citaat is een letterlijke vertaling van dit spotje. Het laatste laat zich wat lastig vertalen: ‘socialized medicine’.

Klopt deze uitspraak? Lees verder om deze vraag te kunnen beantwoorden.

Schermafbeelding 2018 12 08 om 13 47 13
Figuur 2. Overleving van alle vormen van kanker in Nederland. Bron: cijfersoverkanker.nl

Betere overleving betekent niet veel

In figuur 2 is de overleving van kanker in Nederland te zien. Wat je ziet is het percentage patiënten dat op een bepaald moment na de diagnose nog in leven is. De grafiek begint dus altijd op 100%. Na verloop van tijd overlijden er steeds meer mensen. Aan kanker, maar natuurlijk ook aan andere oorzaken. Daarom daalt de grafiek. Er is in deze grafiek gecorrigeerd voor andere oorzaken van overlijden. Dit is dan ook een benadering voor de zogenaamde tumorspecifieke overleving. Dat is nodig, want de overlevingskansen na bijvoorbeeld een hartinfarct zijn de afgelopen decennia ook sterk toegenomen. En dat wil je in deze grafiek niet terugzien.

Er wordt vaak naar de overleving na 5 jaar gekeken. Patiënten die kanker kregen tussen 1961-1970 hadden een 5-jaars overleving van ongeveer 35%. Dat is voor de meest recente patiënten bijna verdubbeld. De conclusie van het IKNL (zie figuur 1) lijkt dan ook terecht. De overlevingskansen van kanker zijn inderdaad fors toegenomen. Er zijn trouwens grote verschillen. Er zijn tumoren met hele grote veranderingen en andere tumoren waarvan de overleving nauwelijks is verbeterd.

Ik heb in hoofdstuk 10 laten zien dat door screening de 5- en 10-jaars overleving van kanker kan verbeteren. De reden daarvoor was heel simpel: met screening wordt de diagnose naar voren gehaald (de lead-time). Omdat de overleving wordt gerekend vanaf het moment van diagnose, neemt de overlevingstijd toe met de lead-time. Er is nog een tweede reden en die is wat lastiger uit te leggen. Het heeft alles te maken met overdiagnostiek. Ik zal het uitleggen aan de hand van een paar figuren.

Screening en overleving 1
Figuur 3. Schematische weergave, situatie zonder screening. Zie tekst voor verdere uitleg.

Het voorbeeld is weer heel kunstmatig, maar dat bent je intussen van mij wel gewend. Het helpt wel om het duidelijk te maken. In figuur 3 zie je schematisch 100 mensen weergegeven. Tien van deze mensen krijgen ergens in hun leven kanker. Van deze 10 overlijden er uiteindelijk 4 aan kanker. De overleving is dus 60% (6 van de 10). Er zijn nog 6 mensen met kanker, maar dat komt niet aan het licht omdat ze er geen klachten van krijgen. Nu wordt er gestart met screening. Dat staat in figuur 4.

Screening en overleving 2
Figuur 4. Situatie met screening. (A) screening met bestaande test. (B) screening met nieuwe – nog betere – test. Zie tekst voor verdere uitleg.

Ik heb hierboven al geschreven dat door screening de overleving schijnbaar langer wordt. Namelijk door de lead-time. Dat effect is in deze figuur niet te zien omdat er geen tijdsverloop in zit. Dus het effect dat ik hier beschrijf, komt erbij.

We weten inmiddels (hoofdstuk 13) dat screening leidt tot overdiagnostiek en overbehandeling. Er komen patiënten bij die zonder screening nooit gevonden zouden zijn omdat ze nooit klachten krijgen van kanker. Dat zijn de ‘grijze mensen met het blauwe randje’. In figuur 4A worden 3 van deze tumoren ineens wel gevonden. Je ziet verder dat er minder tumoren worden gevonden door klachten. Tenslotte kun je zien dat de screening niet werkt. Want er gaan nog steeds 4 mensen dood aan kanker. Daar is dus niets aan veranderd. Maar nu de overleving. Die was 60% en is nu ineens 69% (9 van de 13). Dus de sterfte neemt niet af, maar de overleving wordt wel beter. Dat is best raar. De verklaring is: overdiagnostiek. Er komen patiënten bij die nooit aan kanker zullen overlijden. Maar die tellen wel degelijk als kankerpatiënt. Door overdiagnostiek neemt de overleving toe, ook als de sterfte niet verandert. Voor de zekerheid nogmaals: het is een kunstmatig voorbeeld. De aantallen en percentages hebben geen echte betekenis. In werkelijkheid weet je ook niet bij welke patiënten er overdiagnostiek plaatsvindt.

In figuur 4B is de situatie iets anders. Er wordt een nog nauwkeuriger screeningstest gebruikt. Daarmee worden alle patiënten gevonden. Er zijn geen ‘blauwe randjes’ meer over. Er zijn nog twee verschillen. 1) Er wordt nog maar één patiënt gevonden door klachten, de rest wordt gevonden door screening. 2) Screening helpt in dit voorbeeld wel: er is één kankerdode minder. De overleving is nu 81% (13 van de 16).

Veel tumoren worden tegenwoordig in een vroeg(er) stadium gevonden:

  • Door bevolkingsonderzoek (borstkanker, darmkanker en baarmoederhalskanker)
  • Door screening en preventief onderzoek (prostaatkanker en andere)
  • Door toevalsbevinding (longkanker, schildklierkanker, nierkanker, lymfeklierkanker)
  • Door verbeterde scans en onderzoeken (zie ook hoofdstuk 4)

Dat leidt onherroepelijk tot grotere aantallen patiënten, overdiagnostiek en overbehandeling. En daarmee wordt automatisch de overleving beter. Het zal intussen duidelijk zijn dat die verbeterde overleving op zich weinig zegt. De overleving zal namelijk altijd verbeteren.

Hoe kan het effect wel worden bepaald?

Als overlevingscijfers niet goed bruikbaar zijn, hoe moet het dan wel? Dat is heel simpel. Door naar sterfte te kijken in plaats van overleving. De sterfte moet afnemen bij effectieve screening. Maar kennelijk is het te bedreigend om over kankersterfte te praten. Berichten in de pers gaan bijna altijd over overleving. Zie het voorbeeld in figuur 1. Overleving klinkt beter. Dat doet denken aan een gewonnen strijd. Sterfte doet denken aan datgene wat kanker zo bedreigend maakt.

Is de kankersterfte in Nederland gedaald? Figuur 5 geeft het antwoord.

Allen sterfte grafiek M V samen ESR
Figuur 5. Kankersterfte in Nederland 1990 – 2016. De cijfers zijn gecorrigeerd voor veranderingen in samenstelling van de bevolking en leeftijd.

Je ziet dat de kankersterfte wel degelijk is gedaald: met 24%. Dat is duidelijk minder dan ongeveer 50% verbetering van de overleving. Maar, het is nog steeds een aanzienlijke verbetering. Betekent dit dan dat vroegopsporing zinvol is? Die conclusie kun je niet zomaar trekken. De afgelopen decennia zijn de behandelmogelijkheden namelijk ook sterk verbeterd. Die zullen (ook) voor een afname van de sterfte hebben gezorgd.

Soms komen sterftecijfers wel in de krant. Dat gebeurt dan meestal niet op een erg nette manier. Ik keer terug naar het voorbeeld uit figuur 4b. De kankersterfte is gedaald van 4 naar 3 patiënten. Of van 31% naar 19% van de kankerpatiënten. In de krant wordt dit meestal anders gepresenteerd. De kop wordt zoiets

SCREENING DOET KANKERSTERFTE MET 25% DALEN.

Het klopt: van 4 doden naar 3 doden is namelijk 25% minder. Maar het is geen eerlijke manier van het presenteren van gegevens. Je zou ook kunnen zeggen dat de sterfte daalt met 12% (van 31% naar 19%). Ook dat is niet helemaal eerlijk. Je moet naar het totaal aantal mensen kijken. En dan gaat het van 4 op de 100 naar 3 op de 100. De krantenkop moet dus zijn:

 SCREENING DOET KANKERSTERFTE MET 1% DALEN.

Ik vind dat organisaties als IKNL hier rekening mee moeten houden. Overlevingscijfers van kanker geven een vertekening. Dat zou op zich niet zo erg zijn, maar de vertekening kan leiden tot misleiding. Als je geen verstand van zaken hebt, is het ontzetten lastig om dit allemaal te bedenken. Wie zou zomaar kunnen bedenken dat een stijgende overleving helemaal niets zegt? Dan is de conclusie alweer: vroegdiagnostiek is goed. De bevolking heeft recht op eerlijke informatie en dus moeten organisaties als IKNL sterftecijfers en sterftetrends in de krant zetten en geen overlevingscijfers. Overlevingscijfers zijn wel nuttig voor patiënten. Ze weten daarmee waar ze ongeveer aan toe zijn.

Tot slot

Hoe zit het nu met de opmerking van Rudy Giuliani? Hij heeft hier – terecht – heel veel kritiek op gekregen. In de eerste plaats klopte de getallen niet. De 5-jaars overleving voor prostaatkanker in 2005 was in de VS ongeveer 99% en in GB ongeveer 75%. Nog steeds grote verschillen, maar toch anders. Rond 1995 lieten in de Verenigde Staten al veel mannen hun PSA waarde bepalen. Veel vaker dan in Groot Brittannië. Dat zorgde voor aanzienlijke overdiagnostiek. We weten nu dat je naar sterfte moet kijken en niet naar overleving. Hoe waren de sterftecijfers rond 2005? In de VS 15.8 per 100.000 mannen per jaar. In GB 17.9 per 100.000 mannen per jaar. Dat verschil is heel klein. Overigens heeft Giuliani het spotje nooit ingetrokken. Fake news is ouder dan Trump.

Samenvattend

Door screening verbetert de overleving van kanker. Er zijn 2 oorzaken voor:

  1. Door screening wordt de diagnose vervroegd (lead-time). Kankeroverleving wordt gerekend vanaf de diagnose. Daardoor lijken gescreende patiënten langer te leven.
  2. Door screening treedt overdiagnostiek op. Dat zijn tumoren die nooit klachten zullen geven en waar een patiënt dus niet aan kan overlijden. Ze tellen wel mee als kankerpatiënt en daardoor zal de overleving verder stijgen.

Voor tumoren die vaak door screening of bij toeval worden gevonden zijn overlevingscijfers niet goed bruikbaar om beleid mee te maken. Er moet gekeken worden naar sterftecijfers. Organisaties als het IKNL moeten dan ook sterftecijfers over kanker publiceren om trends te analyseren en de overheid te adviseren. Overlevingscijfers kunnen voor patiënten wel nuttig zijn.

Volgende aflevering (22 december): Samenvatting van alle gevolgen van vroegdiagnostiek

Eerdere afleveringen.

14. Effect van vroegdiagnostiek op het aantal patiënten

In eerdere hoofdstukken is de invloed van vroegdiagnostiek op het aantal patiënten een paar keer aan bod geweest. In deze bijdrage diep ik dat verder uit. Als je hoofdstuk 10 – 12 nog niet hebt gelezen, kun je dat beter eerst doen. Die kennis heb je nodig om dit hoofdstuk te begrijpen. Daarnaast leg ik een aantal belangrijke epidemiologische begrippen uit.

Incidentie 2017
Figuur 1. Het aantal nieuwe kankerpatiënten in 2017 in Nederland. Aparte getallen voor mannen en vrouwen. In totaal worden huid- en darmkanker het meest gevonden. Omdat deze zowel bij mannen als bij vrouwen voorkomen, is dat in de figuur niet goed te zien. (Bron IKNL, http://www.cijfersoverkanker.nl)

Enkele epidemiologische begrippen

Epidemiologie is de wetenschap die zich bezighoudt met cijfers over ziekte. Hoe vaak komt een ziekte voor? Verandert dat over de tijd? Hoe komt dat? Wat zijn oorzaken van ziektes? Met dit soort vragen houden epidemiologen zich bezig. Het is handig om een paar begrippen te kennen.

Incidentie. Het aantal nieuwe patiënten met een bepaalde ziekte. Wordt meestal per jaar weergegeven. Zo werd in Nederland in 2017 bij bijna 110.000 mensen kanker gevonden. De incidentie was dus 110.000. Maar zo’n getal zegt heel weinig. Want, hoe kun je dit vergelijken met de cijfers van bijvoorbeeld Frankrijk? Daarom wordt de incidentie meestal weergegeven per aantal inwoners. De incidentie van kanker in Nederland 2017 was: 642 per 100.000 inwoners. Op deze manier is het wel te vergelijken met cijfers van andere landen. Ook is het zo mogelijk om de trend over meerdere jaren zichtbaar te maken.

Maar, er is nog een probleem. De samenstelling van de bevolking verandert door de tijd en kan ook tussen landen verschillen. Zie figuur 2a hieronder. Deze laat de incidentie van kanker in Nederland van 1990 – 2017 zien. Er is een behoorlijke toename te zien. Kanker komt vaker voor bij ouderen. In de afgelopen decennia is de levensverwachting behoorlijk gestegen. Dat zou de stijging geheel of gedeeltelijk kunnen verklaren. Gelukkig kan dit worden gecorrigeerd. Figuur 2b laat ook de incidentie van 1990 – 2017 zien. Nu gestandaardiseerd (ESR = European standardized ratio). Er is nog steeds een toename, maar die is veel geringer. Dus de gestegen incidentie wordt inderdaad gedeeltelijk verklaard door de vergrijzing.

Dus incidentie kan het beste per aantal inwoners en gestandaardiseerd worden weergegeven. Toch staat in bijvoorbeeld krantenberichten altijd het aantal patiënten genoemd. Dat spreekt kennelijk veel meer aan.

Allen incidentie grafiek CR

Allen incidentie grafiek ESR MV
Figuur 2. Incidentie van kanker in Nederland 1990 – 2017, aantallen/100.000. 2a (boven) niet gecorrigeerd; 2b (onder) gecorrigeerd (Bron IKNL, http://www.cijfersoverkanker.nl)

Prevalentie. Dit is het aantal patiënten dat op een bepaald moment een bepaalde ziekte heeft. De prevalentie kan – net als de incidentie – worden weergegeven als aantal per bijvoorbeeld 100.000 en gecorrigeerd worden voor de leeftijdsopbouw. Het IKNL gebruikt voor kankerprevalentie een iets andere methode. Het aantal mensen bij wie kanker is vastgesteld en die na xx5, 10 of 20 jaar nog in leven zijn. Figuur 3 laat de 10 jaars prevalentie van kanker in Nederland zien (in aantallen). Het aantal mensen dat kanker heeft of heeft gehad is dus bijna verdubbeld. Als een ziekte een traag beloop heeft, kan de prevalentie hoog worden, ook al is de incidentie laag.

Schermafbeelding 2018 11 23 om 22 31 25
Figuur 3. 10-jaars prevalentie van kanker in Nederland 2000 – 2017, aantallen (Bron IKNL, http://www.cijfersoverkanker.nl)

Mortaliteit. Dit is het aantal patiënten dat in een bepaalde periode overlijdt aan een bepaalde ziekte. Je kunt ook zeggen dat mortaliteit de incidentie van sterfte is. Er geldt dan ook precies hetzelfde als wat hierboven over incidentie staat beschreven. In figuur 4 staat de gestandaardiseerde mortaliteit van kanker in Nederland 1990 – 2017 voor mannen en vrouwen. Het komt wellicht vreemd over dat het totaal (man + vrouw) lager ligt dan mannen alleen. Dat komt omdat het aantallen per 100.000 zijn.

Allen sterfte grafiek ESR
Figuur 4. Mortaliteit van kanker in Nederland 1990 – 2017, aantallen/100.000, gecorrigeerd. Mannen: lichtblauw, vrouwen: donkerblauw, totaal: lichtgroen. (Bron IKNL, http://www.cijfersoverkanker.nl)

Overleving. Het percentage patiënten dat na een bepaalde periode nog in leven is. Meestal wordt voor kanker de 5-jaars en de 10-jaars overleving bepaald. Ook de overleving kan worden gecorrigeerd voor verwachte sterfte. De overleving kan ook worden weergegeven als het percentage patiënten dat een bepaalde vorm van kanker overleeft (of overlijdt aan iets anders). Ik kom daar in één van de laatste hoofdstukken uitgebreider op terug. Er is trouwens iets geks aan de hand met overleving. Je zou denken dat mortaliteit + overleving = het aantal patiënten. Een patiënt overlijdt wel of niet aan kanker.  Een tussenweg is er niet. En toch klopt dat sommetje niet.

Wat doet vroegdiagnostiek met het aantal patiënten?

Figuur 5 laat de gecorrigeerde incidentie van darmkanker in Nederland zien van 2005 – 2017. Je ziet een geringe toename van 2005 – 2013. De jaren daarna zie je een plotselinge stijging, gevolgd door een daling. In 2017 is de incidentie weer op het niveau van 2005 – 2013. Hoe komt dat?

Colon incidenti 2005 2017 grafiek ESR
Figuur 5. Incidentie van darmkanker in Nederland 2005 – 2017, aantallen/100.000, gecorrigeerd. (Bron IKNL, http://www.cijfersoverkanker.nl)

Met screening wordt de diagnose naar voren gehaald: de lead-time. Zie hiervoor ook hoofdstuk 10. Aan het einde van de lead-time krijgt iemand klachten en gaat daarmee naar de dokter. Dan wordt op dat moment de diagnose darmkanker gesteld. Als met screening wordt gestart, komt er een groep patiënten bij. Namelijk de mensen die nu nog geen klachten hebben, maar bij wie de tumor wel met screening is te vinden. Met de start van screening worden de patiënten ‘van de toekomst’ nu al gevonden. Daarnaast komen er nog steeds mensen met klachten van hun tumor bij. De incidentie zal dus plotseling toenemen. Ik probeer dat duidelijk te maken in figuur 6.

Screening en incidentie 1
Figuur 6. Schematische weergave van de incidentie na starten van screening. Zie de tekst voor verdere uitleg.

Het ziet er wellicht erg complex uit, maar dat valt erg mee. We zijn deze figuur al tegengekomen in hoofdstuk 12. Elk streepje stelt weer de lead-time van één tumor voor. Om het duidelijk te maken, heb ik alle tumoren een kleur gegeven voor het jaar waarin de diagnose wordt gesteld. Dus de oranje tumoren worden gevonden in het 3e jaar, de lichtgroene in het 4e jaar enzovoort. In het 1e – 3e jaar worden er 3 tumoren gevonden. Steeds aan het einde van de lead-time. Precies wat je verwacht als er geen screening plaatsvindt.

In het 4e jaar wordt de jaarlijkse screening gestart. En plotseling worden alle tumoren gevonden waarvan de lead-time in het 4e jaar ligt. De 3 tumoren die sowieso in dat jaar gevonden zouden zijn vanwege klachten. Maar daarnaast ook 7 tumoren die zonder screening pas later gevonden zouden worden. Vanaf het 5e jaar worden er weer 3 tumoren per jaar gevonden. Dat is namelijk het aantal tumoren dat er per jaar komt. De abrupte stijging wordt dus gevolgd door een even abrupte daling tot het niveau voor het starten van de screening. En dat is precies wat je in figuur 5 kunt zien, want in 2014 is het bevolkingsonderzoek darmkanker gestart. Er is echter wel een verschil: de diagnose wordt eerder gesteld. En dat is de bedoeling bij screening.

In de voorgaande hoofdstukken heb ik voornamelijk borstkanker als voorbeeld gebruikt. Hoe zit het daarmee? Figuur 7 laat de incidentie van borstkanker in Nederland 1988 – 2003 zien, gecorrigeerd voor de leeftijd. De onderste lijn zijn vrouwen van 30 t/m 49 jaar; de middelste lijn 50 t/m 69 jaar en de bovenste lijn 70 jaar en ouder.

Mamma incidentie 1988  2003 per leeftijdscategorie
Figuur 7. Incidentie van borstkanker in Nederland 1988 – 2003. Grijze vierkantjes 30 t/m 49 jaar; zwarte driehoekjes 50 5/m 69 jaar; open ruitjes 70 jaar en ouder. (Bron: Siesling S et al. Ned Tijdschr Gen 2006;150:2490-6)

Het bevolkingsonderzoek borstkanker is in Nederland gestart in 1989 voor vrouwen van 50 t/m 69 jaar. In de jaren daarna is – zoals te verwachten – inderdaad een behoorlijke stijging van de incidentie te zien. Dit daalt weer wat na 1993, maar komt niet meer in de buurt van de incidentie van 1988. Kennelijk is hier nog iets anders aan de hand. De verklaring is: overdiagnostiek (hoofdstuk 13). Ik laat dat weer heel schematisch zien in figuur 8.

Fig 8a

Fig 8b
Figuur 8. Schematische weergave van kankerincidentie waarbij rekening wordt gehouden met overdiagnostiek. 8a (boven): situatie zonder screening. 8b (onder): situatie met screening. Zie de tekst voor verdere uitleg.

Het lijkt op figuur 6. Ook hier krijgen de tumoren de kleur van het jaar waarin de diagnose wordt gesteld. Er zijn 2 verschillen met figuur 6. 1) Ik heb lead-time van verschillende lengte gebruikt. Dat is wat In werkelijkheid ook gebeurt. 2) Er ontstaat ieder jaar één tumor die nooit klachten gaat geven: overdiagnostiek. De lead-time loopt dan ook ‘eindeloos’ door (zie ook figuur 3 in hoofdstuk 13). De tumoren in het grijs worden niet gevonden. Je ziet nog steeds de abrupte stijging in het 4e jaar. Daarnaast zie je dat de incidentie op een hoger niveau blijft dan voor de start van de screening.

De bovenste lijn in figuur 7 laat vanaf 1998 ook een plotselinge piek zien. Dit is te verklaren doordat in 1998 de leeftijd van het bevolkingsonderzoek borstkanker is uitgebreid van 50 t/m 69 jaar naar 50 t/m 74 jaar.

Andere effecten

In hoofdstuk 4 en 5 heb ik beschreven dat door betere diagnostiek zoals gevoeligere tests en betere scans het aantal patiënten zal toenemen. Hetzelfde gebeurt als de grenzen van wat we normaal vinden worden aangescherpt. Als dit in een screeningssituatie gebeurt, zullen de effecten zoals die hierboven staan beschreven worden versterkt. Daarnaast neemt daarmee het risico op overdiagnostiek toe (zie ook hoofdstuk 13). Daarmee neemt het aantal nieuwe patiënten extra toe.

Ik heb vooral over incidentie gesproken en nauwelijks over de prevalentie. Vele ziektes kunnen een lang beloop hebben. Een tijdelijke stijging van de incidentie kan dan zorgen voor een langdurige forse stijging van de prevalentie. Daarnaast is prevalentie bij kanker een lastig begrip. Blijft iemand altijd kankerpatiënt? Wat als iemand genezen is verklaard? Hoe vertaal je dat in de cijfers?

Samenvattend

Incidentie: het aantal nieuwe patiënten met een ziekte. Wordt meestal gecorrigeerd voor verschillen in bevolkingsopbouw.

Prevalentie: het aantal patiënten dat op een bepaald moment een ziekte heeft

Mortaliteit: het aantal mensen dat overlijdt aan een ziekte. Kan net als mortaliteit worden gecorrigeerd.

Na het starten van screening zal de incidentie stijgen doordat de diagnose naar voren wordt gehaald. Die stijging hoort weer te verdwijnen. Als er door screening overdiagnostiek optreedt, blijft het aantal patiënten op een hoger peil dan voor de screening. Deze effecten zullen versterkt worden door gevoeliger testen of het aanscherpen van normen.

Volgend hoofdstuk (1 december): Effect van vroegdiagnostiek op kankerstadium en kwaadaardigheid.

Overige hoofdstukken.