Een heel diepe buiging voor alle verpleegkundigen

Belevenissen van een uroloog als arts-assistent op de covid-IC van het Spaarne Gasthuis

“Volgens mij heb je dat veel vaker gedaan, je doet het zo handig”, zegt één van de IC-verpleegkundigen tegen mij. Mijn eerste nachtdienst op de IC. Een beademde patiënt moet worden gedraaid. Overdag en ’s avonds is er een draaiteam: medewerkers van de OK die onder leiding van een anesthesioloog de patiënten draaien. ’s Nachts is er geen draaiteam en doen we het zelf. De intensivist staat als dirigent aan het hoofdeinde en samen met een aantal verpleegkundigen draaien we in een aantal stappen de ruim 100 kilo zware patiënt van de buik op rug.

Ervaring als verpleeghulp tijdens studie geneeskunde

Als vanzelf had ik het oude laken onder hem opgerold en het nieuwe er tegenaan gelegd zodat hij er overheen gerold kon worden. Tijdens mijn studie heb ik een aantal jaar als verpleeghulp op de afdeling ongevalsheelkunde van het ErasmusMC (toen nog gewoon Dijkzigtziekenhuis) gewerkt. Dit omdraaien was dagelijkse kost bij oude patiënten met een gebroken heup. Nadat ik dat had verteld zei de IC-verpleegkundige: “Dan weet je vast ook nog wel hoe je samen snel een nieuwe sloop om een kussen doet.” En, ja hoor, ook dat was zo gebeurd. Tijdens die 3 jaar als verpleeghulp heb ik niet alleen geld verdiend, maar ook heel veel geleerd. Van billen wassen tot infusen prikken. Van bedden opmaken tot een rapportage schrijven. Van wonden verzorgen tot medicatie toedienen. En, niet te vergeten: thee, koffie en af en toe prikken uitdelen.

Verpleegkundigen zijn onze oren, ogen en handen

Maar ik heb bovenal geleerd en ervaren hoe verpleegkundigen denken en werken. Is die ervaring noodzakelijk? Dat weet ik niet zeker. Ik weet wel dat het van mij een betere dokter heeft gemaakt. Van die tijd dateert mijn grote waardering voor het werk van verpleegkundigen. De praktische instelling, de no-nonsense mentaliteit, het hart voor de patiënten en de collegialiteit. En ik weet ook wel dat het niet alleen rozengeur en maneschijn is. Het is keihard werken, werk waar je weinig invloed op hebt. De ontwikkelingsmogelijkheden zijn beperkt, het salaris houdt niet over. En er wordt – zeker momenteel – erg veel, wellicht te veel, van verpleegkundigen gevraagd. Niettemin merk ik dat de meeste verpleegkundigen enorm van hun vak houden. Tijdens mijn specialistenopleiding en als medisch specialist heb ik altijd geprobeerd contact met verpleegkundigen te houden. We hebben elkaar zo hard nodig. Verpleegkundigen zijn onze oren, ogen en handen. Als wij de dirigent zijn, zijn zij de musici. Zonder dirigent wordt het een rommeltje, maar zonder musici klinkt er helemaal geen muziek.

Tweets van Shadiro Monsanto, verpleegkundige in het Spaarne Gasthuis. Altijd mooie, persoonlijke observaties.

Ik heb in recente blogs al het een en ander geschreven over IC-verpleegkundigen. De interactie met IC-verpleegkundigen is intensiever dan op de normale afdeling omdat je op de IC veel meer aanwezig bent dan op de normale verpleegafdeling. Daar lopen we visite om vervolgens weer naar de polikliniek of OK te verdwijnen. Zeker als beginner op de IC, ben je vaak langer bij de patiënten bezig. Bovendien kun je aan bed heel veel van de verpleegkundigen leren. Wat blijft opvallen is het dubbele beeld van IC-zorg: aan de ene kant heel technisch, maar aan de andere kant ook puur menselijk. Dat zie je terug in het doen en laten van de IC-verpleegkundigen. Het ene moment sleutelen ze aan de instelling van het beademingsapparaat; het volgende moment strijken ze liefdevol het haar van de patiënt netjes omdat het bezoek zo komt.

Ik heb bewondering voor alle verpleegkundigen: op de afdeling, op de polikliniek, in de gehandicaptenzorg en in de thuiszorg en in de verpleeghuizen.

Doordat ik nu meer contact heb met verpleegkundigen denk ik nu ook weer vaker – en met veel plezier – terug aan al die avonden en weekeinden als verpleeghulp. De bewondering is gebleven en eigenlijk nog toegenomen. Zeker in deze coronatijd. Hoe ze uren in beschermende kleding de patiënten verzorgen, medicatie toedienen en registraties verrichten. Als arts ga je toch vaker van de zaal af en loop je dus minder lang achtereen in die snikhete beschermende kleding rond. Maar ik heb niet alleen bewondering voor de IC-verpleegkundigen, maar voor alle verpleegkundigen. Op afdelingen, poliklinieken, in de gehandicaptenzorg, in de thuiszorg en in verpleeghuizen.

Ik heb geen grote zak met geld en ik kan de werkdruk niet verlagen. Ik kan Corona helaas niet wegtoveren en ik kan het werk ook niet lichter maken. Maar wat ik wel kan, is een heel diepe buiging maken. Een buiging voor alle verpleegkundigen.

#eenbuigingvooralleverpleegkundigen

Overige covid-19 blogs

ABCDE: een levensreddend rijtje (en niet alleen op de IC)

Belevenissen van een uroloog als arts-assistent op de covid-IC van het Spaarne Gasthuis

“Kunnen jullie NU komen?!” Ik sta met één van de intensivisten al een poosje aan het bed van een patiënt om te kijken of we de beademing beter kunnen krijgen. Het is één van mijn eerste avonddiensten en daarom durf ik nog niet zoveel zelf aan de instellingen van de beademingsmachine te veranderen. De vraag komt van de verpleegkundige bij het tegenoverliggende bed. Er klinkt geen paniek, maar aan de klank van haar stem is wel volstrekt duidelijk dat we NU moeten komen.

Binnen een seconde zie ik een metamorfose bij de intensivist. Het ene moment kreeg ik in alle rust onderwijs aan bed over de mogelijkheden om de beademing te verbeteren; het andere moment was er een acute situatie waar NU gehandeld moest worden. “Wat is het probleem?” In een paar woorden vatte de verpleegkundige het probleem samen: “Ze zakt weg en ze ademt niet meer.” Een dag eerder was bij deze patiënte het beademingsbuisje verwijderd. Het ging eigenlijk best goed. Maar nu reageert ze niet op aanspreken of pijnprikkels. “Is de luchtweg vrij?” En een paar seconden later: “Ik wil een Mayo tube.” Die ligt bij de patiënte en is een paar tellen later geplaatst (A). Nog een paar tellen later is het beademingsmasker over haar gezicht geplaatst en kan ze worden beademd (B). “Hoe is de bloeddruk?” “Goed, en de hartfrequentie ook (C). Op de monitor zie je het zuurstofgehalte in het bloed snel opklimmen tot een normale waarde. Ze reageert nog steeds niet op pijnprikkels, maar de pupillen reageren normaal op licht (D). Na enkele ogenblikken begint patiënte te hoesten en doet haar ogen weer open.

Mayo tubes. Als iemand buiten bewustzijn is, zakt de tong naar achter en kan de luchtweg blokkeren. Dat voorkom je met de juiste maat tube.

In acute situaties moet je snel en adequaat kunnen handelen. Hierbij geldt het principe – ik heb het al in een eerder blog gemeld – treat first what kills first (behandel eerst wat als eerste de dood veroorzaakt). Toen ik werd opgeleid, net voor de eeuwwisseling, was dat niet anders, maar het ging toen niet zo systematisch als tegenwoordig. En bovendien was de volgorde toen anders, we begonnen toen met de bloedsomloop! Nu wordt in alle situaties de ABCDE systematiek gevolgd.

Rijtjes zijn heel handig om dingen te onthouden. Er zijn er talloze. Het rijtje ABCDE is heel erg handig omdat het makkelijk te onthouden is. Maar vooral omdat het in acute situaties erg bruikbaar is. Het dwingt je namelijk om in de juiste volgorde een patiënt te beoordelen en over te dragen. Maar dat niet alleen, ABCDE dwingt je ook om prioriteiten te stellen. Je moet allereerst zorgen voor een vrije luchtweg (A – luchtweg) voordat je kunt beademen (B – ademhaling). Als de luchtweg niet vrij is, kun je niet beademen en komt er geen zuurstof in de longen. De belangrijkste functie van de bloedsomloop (C) is aanvoer van zuurstof uit de longen en afvoer van koolzuur naar de longen. Als de luchtweg (A) en ademhaling (B) niet op orde zijn, valt er niets aan en af te voeren. D gaat over het bewustzijn en E tenslotte over tekenen van infectie. In het verhaal hierboven zie je de volgorde mooi terug. Ik heb het er voor de duidelijkheid bij gezet. In het Nederlands zou het worden: LABBI. Nee, dan toch maar ABCDE!

ABCDE training

Sinds een aantal jaar worden arts-assistenten getraind om (acuut) zieke patiënten volgens deze systematiek te beoordelen en presenteren. Daardoor kende ik het wel, maar niet heel goed. Meer van horen zeggen. De covid-IC training was voor mij de eerste keer dat ik er echt in getraind ben. Dat vond ik één van de belangrijke leerpunten van de IC trainingsdag. En door mijn werkzaamheden op de covid-IC gebruik ik het nu ook heel vaak in de praktijk, ook buiten de IC. Je merkt dan pas hoe krachtig het is. Vooral ook omdat zowel verpleegkundigen als artsen dezelfde systematiek gebruiken.

Al zal ik na de corona-periode acute patiënten volgens het ABCDE principe blijven beoordelen, het zal toch minder vaak voorkomen. Als je iets niet regelmatig doet, zakt het onherroepelijk weg. Dat is meestal niet zo erg: je kunt het wel weer opzoeken. Helaas werkt dat niet in een acute situatie. Dan moet je NU weten wat je NU moet doen. Daarom moet je deze kennis en vaardigheden onderhouden. Dat geldt natuurlijk niet voor mij alleen, maar voor mijn hele vakgroep. Ik heb mijn directe collega’s intussen zo enthousiast gekregen dat we om het jaar met de hele vakgroep deze training gaan doen onder leiding van een intensivist. Daarbij willen we het rijtje wellicht iets uitbreiden: ABCDE-U, we blijven tenslotte urologen.

overzicht van mijn eerdere covid blogs

Familie: belangrijke schakel op de IC

Uroloog als arts-assistent op de covid-IC van het Spaarne Gasthuis

“Wat ziet hij er goed uit!” Blij verrast kijkt de echtgenote naar haar man die met netjes bijgewerkte baard en gekamde haren in het IC bed ligt*. Voor even zijn de zorgen vergeten. Voor even ligt hij niet aan een beademingsmachine, staan er geen infuuspompen en hangen er geen monitoren naast hem. Voor even is het haar man en geen patiënt. Ik sta een stukje verder en ondanks het mondmasker, de muts en de dubbele bril zie ik, naast glimmende ogen, een brede lach op haar gezicht. Ze stoot enthousiast haar dochter aan die beduusd naar haar vader staat te kijken. “Wat vind jij?” De dochter trekt wat ongemakkelijk met haar schouders. Het is de eerste keer dat ze hem zo ziet. “Hebben jullie dat gedaan”, vraagt de echtgenote aan de buddy. “Daar hebben jullie het toch veel te druk voor? Wat lief!” “We wisten dat u zou komen”, antwoordt de buddy op een toon alsof het de normaalste zaak van de wereld is. “Zullen we een foto van jullie maken”, vraagt de verpleegkundige. Moeder en dochter gaan ieder aan een kant van het bed staan. De dochter in het begin nog ongemakkelijk. Maar na wat aanmoedigingen overwint ze haar schroom en kunnen er een paar mooie intieme plaatjes worden genomen.

*Zie eerder blog: scheren met hart en ziel

Als je aan een zorgmedewerker op een covid-afdeling of covid-IC vraagt wat het grootste verschil is met de eerste golf, krijg je steevast twee antwoorden. “We weten nu meer van het ziektebeeld, daardoor kunnen we de patiënten beter behandelen.” Maar vooral: “Er mag nu gelukkig weer bezoek komen. Dat was zo onmenselijk. Patiënten die alleen lagen te vechten. Patiënten die verlaten van alles en iedereen dood lagen te gaan. Familieleden die geen afscheid van hun dierbare konden nemen. Dat mag gewoon niet meer gebeuren.”

Er mag nu weer bezoek bij de patiënten komen. Dat is zo’n verschil met de eerste golf. Je kunt je haast niet voorstellen hoe anders dat is.
twee arts-assistenten van de covid-afdeling

Het valt mij op dat op de IC de interactie met familie anders is dan op de gewone verpleegafdeling. Dat zal deels komen door de toch wat intimiderende setting. Dat was te merken aan de reactie van de dochter in het verhaal hierboven. Haar moeder was daar al lang aan gewend. Verder zijn de patiënten natuurlijk veel zieker dan op een verpleegafdeling. Vaak is de afloop ook nog eens ongewis.Dat maakt het voor de naasten ook spannender. En daardoor is de behoefte aan informatie veel groter. Op de IC zijn de verpleegkundigen direct op de zaal aanwezig en dus makkelijk aan te spreken voor familie. En ook de dokters zijn nooit ver weg.

Lichtbundels die tijdens de eerste Coronagolf de patiënten en hun naasten, de zorgverleners (groen en blauw) en de overleden patiënten (wit) symboliseerden.

patiënt- EN familiegerichte intensive-care

Wat ook een grote rol speelt, is de beleving van zo’n IC opname. Die kan voor een patiënt totaal anders zijn dan voor de familie. Als je een paar weken lang in kunstmatige slaap aan de beademing hebt gelegen, heb je aan die periode geen of slechts weinig herinneringen. De familie kan daarentegen al die tijd tussen hoop en vrees hebben geleefd, ups en downs hebben meegemaakt en van alles hebben gevoeld en ervaren. Dat zijn ervaringen die kunnen botsen. Een aantal jaar geleden is op de IC gestart met familie- en patiëntgerichte zorg (family and patient-centered intensive care) en dat is heel duidelijk te merken. Het is wellicht de belangrijkste reden dat het contact met de familie anders is dan op een verpleegafdeling: intensiever en misschien ook wel natuurlijker. Een direct zichtbaar effect hiervan is dat bij ieder IC bed een whiteboard hangt waar de familie foto’s op kan plakken en dingen op kan schrijven: het ‘wie-ben-ik’ bord. Maar ook de verpleegkundigen en de artsen kunnen daar dingen opschrijven. En dat zijn meestal geen zakelijke mededelingen. Het is vooral bedoeld om de mens achter de patiënt te leren kennen. De patiënt kan dit bord ook zien (als hij of zij niet in slaap worden gehouden natuurlijk). Het is namelijk bevestigd aan de achterzijde van de computer die bij het voeteneinde van het bed hangt. Daarmee is die lelijke computer ook direct uit beeld.

wat is anders bij covid-patiënten?

De onzekerheid of de patiënt levend de IC verlaat, speelt bij covid nog een groter rol dan bij veel andere aandoeningen. Het is vaak een langdurig proces. De patiënten kunnen de ene dag een stuk vooruit gaan, maar een dag later weer net zo hard terug bij af zijn. Verder liggen de patiënten vaak in buikligging. Dat maakt het contact met naasten ook lastiger. Eén van mijn eerste IC diensten kwam een echtgenote bij haar man. Hij lag er al een week. Zij was zelf ook ziek geweest en kwam nu voor het eerst op bezoek. Schuifelend kwam ze de zaal op. Ze durfde nauwelijks naar haar man te kijken, die lag op zijn buik aan de beademing. De verpleegkundige pakte een stoel voor haar. Aanvankelijk ging ze meer dan een meter van het bed zitten. Pas na enig aandringen durfde ze vlak bij hem te komen zitten. Ze vertelde later dat ze bang was om iets fout te doen of hem te besmetten. Wat het op de covid-IC ook nog anders maakt, is die beschermende kleding, zowel voor het bezoek als voor het personeel. Dat schept automatisch een afstand. Een afstand die je alleen kunt overbruggen door echt contact met elkaar proberen te maken.

ook op andere afdelingen?

Ik snap dat de noodzaak om de familie meer te betrekken bij de zorg op de IC groter is dan op andere afdelingen. Toch denk ik dat makkelijker en laagdrempelig overleg met zorgverleners ook op andere afdelingen positief kan werken. En ook het meer verdiepen in de achtergrond van patiënten kan enorm helpen. Iemand is tenslotte vooral mens en – hopelijk – maar voor een klein stukje patiënt. En dan wil je toch vooral als mens gezien, benaderd en behandeld worden. Er wordt vaak gezegd: “Behandel de patiënt zoals je zelf behandeld wil worden.” Dat heb ik altijd een merkwaardige uitspraak gevonden. Jij bent toch niet die patiënt! De bedoeling is goed, maar het klopt niet. Daarom zeg ik al jaren: “Behandel de patiënt zoals deze behandeld wil worden.” Alles binnen reële grenzen, dat wel. Daarom probeer ik zo goed en zo kwaad als dat gaat de patiënten met dit uitgangspunt te benaderen. Voelt het werk op de IC daarom als een warm bad aan?

Behandel de patiënt zoals deze behandeld wil worden. (binnen reële grenzen)

eerdere covid-IC blogs

covid-IC training: een goed begin

Uroloog als arts-assistent op de covid-IC van het Spaarne Gasthuis

Vrijdag 23 oktober, we zitten met 10 medisch specialisten in de collegezaal van ons ziekenhuis voor de IC-training. Het is mijn beurt voor het voorstelrondje. “Het is heel goed dat we dit doen. Inhoudelijk vind ik het aan de ene kant wel interessant om te gaan doen, maar aan de andere kant vind ik het ook heel spannend. Ik heb tijdens mijn vooropleiding in 1997 drie maanden IC-stage gedaan, in een vorig leven dus.” Ik hoor nog negen keer een vergelijkbaar verhaal: belangrijk, hoog nodig, interessant, maar ook spannend. Iedereen zit in hetzelfde schuitje. Een paar collega’s hebben helemaal geen IC ervaring. Voor hen zal het helemaal spannend zijn.

Ik kreeg veel reacties op deze tweet, waaronder een aantal kritische.

Ik kreeg veel positieve reacties op deze tweet. Maar een paar mensen vroegen zich af: is dat wel veilig? Slechts één dag training en dan direct de IC op; de meest complexe afdeling van het ziekenhuis met de meest zieke patiënten. Ik kan me die reactie wel voorstellen. Die gedachte had ik namelijk zelf ook: hoe kan dat ooit in één dag? Vandaar dat ik daar in dit blog wat meer over vertel.

Het meest belangrijke is dat we allemaal dokter zijn. We hebben allemaal dezelfde basistraining achter de rug. En dat niet alleen, die training brengt ook een bepaalde manier van denken met zich mee. De medische opleiding is naar mijn mening niet heel erg moeilijk. Het is vooral heel veel kennis vergaren en leren die kennis te integreren. Daardoor kunnen we in korte tijd een grote hoeveelheid informatie opnemen. Intensive care geneeskunde is voor flink een deel terug naar de basis: de fysiologie (werking) van het menselijk lichaam. Die kennis van de fysiologie is na al die jaren weliswaar behoorlijk weggezakt, maar kan weer snel worden ‘geactiveerd’. Verder hebben we allemaal een specialistische opleiding achter de rug. En ja, we zijn verschillend: van neuroloog tot plastisch chirurg en van revalidatiearts tot uroloog. Toch hebben we allemaal jarenlange ervaring met ons eigen vak, maar ook met aanpalende specialismen. Tenslotte zijn we gewend om efficiënt met collega specialisten over patiënten te discussiëren.

Treat first what kills first
belangrijk uitgangspunt in de (acute) geneeskunde

Alle patiënten waar wij mee te maken krijgen, hebben dezelfde aandoening: covid-19. In het ziekenhuis is covid-19 voornamelijk een probleem van de longen. De patiënten komen op de IC omdat ze met maatregelen als een zuurstofmasker onvoldoende zuurstof in het bloed krijgen. De bloedsomloop (hart en vaten) en longen (ademhaling en zuurstofvoorziening) zijn zeer nauw met elkaar verbonden. Daarom gaat de training vooral over deze aspecten en dan toegespitst op covid-19. Er is nog een reden. Een probleem van de bloedsomloop of longen kan acuut – in minuten tot seconden – voor een levensbedreigende situatie zorgen. Een belangrijk uitgangspunt in de (acute) geneeskunde is: ‘treat first what kills first’ (behandel eerst waar de patiënt het eerst aan dood gaat). Daarom moeten we dit snel kunnen herkennen en zonodig kunnen handelen. Problemen van andere orgaansystemen kunnen ook levensbedreigend zijn, maar niet zo heel acuut.

Wij werken op de IC als zaalarts. Een zaalarts is meestal een beginnende arts-assistent. Wij zijn weliswaar specialist, maar dat moeten we op de IC vooral vergeten. Daar zijn we beginners. Ik vermoed dat degenen die zich hiervoor hebben aangemeld dat beter kunnen dan de gemiddelde medisch specialist. Dat klinkt wellicht erg zelfgenoegzaam, maar het is wel belangrijk. Je moet je grenzen kennen: weten wat je niet weet. Het zou voor een medisch specialist lastiger kunnen zijn dan voor een arts-assistent om te zeggen: “Ik weet het niet.”

Beginnende arts-assistenten krijgen veel begeleiding en supervisie. Dat is bij ons niet anders. Verder staat op ons intranet een duidelijk behandelprotocol voor covid-19 patiënten op de IC. Daar maak ik nu nog steeds veel gebruik van. En vergeet vooral de verpleegkundigen niet. Wij kunnen enorm veel leren van een ervaren IC-verpleegkundigen. Of meer algemeen: op iedere afdeling kan een arts-assistent veel leren van de verpleegkundigen.

mooie les in nederigheid: ondertekening van IC notitie in het patiëntendossier

Eerdere covid-19 blogs