Vorige week werden de resultaten gepubliceerd van een groot Nederlands-Belgisch onderzoek naar screening op longkanker bij rokers: De Nelsonstudie. Het onderzoek werd gepubliceerd in het vooraanstaande medische tijdschrift: New England Journal of Medicine. Nelson staat voor: Nederlands-Leuvens longkanker screeningsonderzoek. In deze bijdrage leg ik uit wat in dit onderzoek werd gevonden.
In de gescreende groep overleden 26% minder mannen aan longkanker dan in de controlegroep.
(lees verder om te weten wat dit betekent)
Opzet van het onderzoek
De Nelsonstudie is een groot onderzoek. In totaal deden 13.195 mannen mee, rokers en ex-rokers van 50 – 74 jaar. Daarnaast deed nog een groep vrouwen mee (2.594). De publicatie richt zich op de mannen. Dat zal ik hier ook doen. De mannen werden lukraak over 2 groepen verdeeld (gerandomiseerd). De helft werd gescreend, de andere helft niet. Die laatste groep is de controlegroep. Door te randomiseren maak je de 2 groepen zo gelijk mogelijk. Screening gebeurde met een CT-scan van de longen op 0, 1, 3 en 5.5 jaar. De mannen werden minimaal 10 jaar gevolgd. De belangrijkste uitkomstmaat was het verschil in sterfte aan longkanker tussen de 2 groepen.
Uitkomsten
In de gescreende groep overleden 156 mannen aan longkanker, in de controlegroep 206. Dat is een groot verschil: er overleden 50 mannen minder aan longkanker. Het is wel belangrijk te weten om hoeveel mannen het totaal gaat. Het maakt nogal uit: 206 doden op een groep van 1.000 of 206 doden op een groep van 10.000. In de screeningsgroep zaten 6.583 mannen, in de controlegroep 6.612. Je ziet dat het aantal mannen in beide groepen bijna gelijk is.* In de gescreende groep was er 26% minder sterfte aan longkanker. Dit verschil was ‘statistisch significant’. Dat wil zeggen dat het niet toevallig zo is. Of anders gezegd: screening zorgt echt voor minder sterfte aan longkanker. ‘Statistisch significant’ zegt trouwens niets over de grootte van het verschil. Het betekent ook niet automatisch dat het verschil relevant is voor patiënten.
De uitkomsten anders weergegeven.
Maar wat betekent nu 26% minder sterfte? Een infographic kan helpen om dit duidelijk te maken. Ik heb daarvoor de uitkomsten omgerekend naar 1.000 mannen. De blokjes links zijn 1.000 mannen uit de screeningsgroep. Rechts zijn het 1.000 mannen uit de controlegroep. De achtergrondkleur geeft aan of een man leeft (lichtgroen) of is overleden (grijs). Een groen bolletje betekent: geen longkanker. Een blauw bolletje: wel longkanker. Een rood bolletje: overleden aan longkanker.
Je ziet dat verreweg de meeste mannen leven zonder dat ze longkanker hebben. In beide groepen zijn dit ongeveer 850 mannen. Het onderzoek ging over de sterfte aan longkanker: de rode bolletjes. Op 1.000 gescreende mannen overleden er 24 aan longkanker. In de controlegroep 31: het verschil van 26%**. Maar dit percentage is niet eerlijk. Waarom niet? Kijk maar naar de figuur. Om 7 mannen minder aan longkanker te laten overlijden, moet je 1.000 mannen screenen. Je moet het dus voor de hele groep berekenen. En dan wordt het een heel ander getal: 7 op de 1.000 oftewel 0,7%. Je kunt het ook anders zeggen. Je moet 143 mannen screenen om te zorgen dat er één minder overlijdt aan longkanker (143 = 1.000 / 7). Het laat zich raden welk getal in de kranten en persberichten komt: 26%. Dat komt aan: 26% minder mannen dood aan longkanker.
De totale sterfte – het aantal grijze vakjes – is in beide groepen hetzelfde: 132 om 130. Dat is best vreemd. In de gescreende groep overlijden minder mannen aan longkanker, maar gaan uiteindelijk evenveel mannen dood als in de controlegroep. Er gaan zelfs iets meer mannen dood in de gescreende groep, maar dat kan heel goed toeval zijn.
Je ziet verder dat in de gescreende groep meer longkanker wordt gevonden. Dit is eigenlijk altijd het geval bij screening: je vindt meer tumoren (die gemiddeld kleiner zijn). Ik heb dat ergens anders uitgelegd. Opvallend is dat in de gescreende groep bij een flink aantal mannen longkanker wordt gevonden buiten de screening om.
Er is nog een belangrijk gegeven: het aantal fout-positieve CT-scans. In de figuur het groene kruisje. In een ander blog heb ik uitgebreid uitgelegd wat ‘fout-positief’ betekent. In het kort betekent dit: de CT-scan zegt ‘longkanker’, terwijl er geen longkanker is. Dat is natuurlijk fijn voor die mannen. Ze blijken uiteindelijk niet ziek te zijn. Toch brengt dat de nodige problemen met zich mee: angst, stress, andere – vervelende – onderzoeken en kans op complicaties. Op 1.000 gescreende mannen zijn er 40 fout-positieve CT-scans. Daarnaast was bij 92 van de 1.000 CT-scans onduidelijk of er een afwijking was. Bij deze mannen moest na 3 – 4 maanden nog een CT-scan worden gemaakt voordat duidelijk was of de uitslag goed of fout was. Eigenlijk een soort ‘half fout-positieve scan’. Het aantal fout-positieve uitslagen is wel een stuk kleiner dan in de meeste screenings-onderzoeken. Daar zijn een paar verklaringen voor. 1) De mannen waren allemaal (ex)-rokers en hadden daardoor sowieso een hoger risico op longkanker. 2) De CT-scan werd op geavanceerde manier geanalyseerd.
Wat zijn de conclusies
- Het verschil in sterfte van 26% is geen eerlijke weergave van de resultaten. Je moet 143 mannen screenen om te zorgen dat er één minder overlijdt aan longkanker.
- Er gaan minder mannen dood aan longkanker, maar uiteindelijk leven ze niet langer dan de mannen uit de controlegroep. Er woedt hierover al jaren een felle discussie onder deskundigen. Sommigen vinden dat dit voldoende bewijs is om te zeggen: “Screening helpt.” Anderen zeggen: “Het helpt niet, want de algehele sterfte neemt niet af.” Ik zal binnenkort in een ander blog uitleggen waar deze discussie over gaat en wat mijn mening hierover is. Voor mensen die mijn blogs en tweets volgen, zal die mening geen verrassing zijn.
- Een fout-positieve CT-scan komt voor bij 4% van de mannen. Daarnaast moest 9% van de CT-scans na een paar maanden worden herhaald omdat de uitslag onduidelijk is.
Tenslotte
Huisarts Joost Zaat schreef in 2018 een kritisch artikel over dit onderzoek in het Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde. Een waarschuwing: het is weliswaar goed leesbaar, maar niet voor een lekenpubliek geschreven. Hij somt een groot aantal problemen op. De conclusie is dat de Nelsonstudie het antwoord niet zal geven op de vraag of longkankerscreening bij (ex)-rokers zinvol is of niet. Het wordt ook duidelijk dat de druk om longkankerscreening in te voeren hoog was, al ruim vóór de resultaten van het onderzoek bekend waren.
*In het onderzoek zelf wordt het nog wat netter berekend. Niet alle mannen doen namelijk even lang aan het onderzoek mee. Daar kun je rekening mee houden door per persoon te berekenen hoe lang ze aan het onderzoek hebben deelgenomen. Een voorbeeld. Als één man 3,5 jaar heeft meegedaan telt hij mee voor 3,5 ‘persoonsjaren’. Het bleek dat de sterfte aan longkanker in de screeningsgroep 2,50 per 1.000 persoonsjaren was. In de controlegroep was dit 3,30. Een behoorlijk verschil van 26%.
**Als je dit berekent op 1.000 mannen is het eigenlijk 23%. Het verschil van 26% komt uit de nettere berekening in het artikel. Zie ook*.
Arjen Noordzij 